Discurso sobre Apoio ao Medicare 20 de maio de 1962 em Nova York - História

Discurso sobre Apoio ao Medicare 20 de maio de 1962 em Nova York - História

Discurso sobre Apoio ao Medicare em 20 de maio de 1962 em Nova York

Meu antigo colega na Câmara dos Representantes e amigo Aime For e, Sr. Meany, senhoras e senhores, e colegas americanos: Estou muito orgulhoso de estar aqui hoje em uma das 33 reuniões que estão sendo realizadas nos Estados Unidos. E é uma fonte de pesar para mim que o chefe da organização mais importante aqui hoje, o Sr. Held, de 77 anos, que trabalhava nesta reunião, teve um ataque cardíaco - foi levado ao hospital. Acho que devemos aprovar essa legislação o mais rápido possível.

Venho para Nova York porque acredito que o esforço em que estamos engajados vale o tempo e o esforço de todos nós. Venho de Boston, Massachusetts, perto de Faneuil Hall, onde por um período inteiro de anos foram realizadas reuniões por cidadãos interessados ​​a fim de lançar as bases para a independência americana. E embora possa haver quem diga que os negócios do governo são tão importantes que devem ser confinados aos que governam, nesta nossa sociedade livre o consentimento e posso dizer que o apoio dos cidadãos deste país é essencial para isso. ou qualquer outra parte da legislação progressiva será aprovada. Não se engane sobre isso - não se engane sobre isso.

Agora, por que estamos aqui? Qual é a questão que tanto divide e tanto preocupa? Vou pegar um caso, que pode ser típico, uma família, que pode ser encontrada em qualquer parte dos Estados Unidos. O marido trabalhou muito durante toda a vida e está aposentado. Ele pode ter sido um balconista ou vendedor ou estar viajando ou trabalhado em uma fábrica, lojas ou qualquer outra coisa. Ele sempre quis pagar suas próprias despesas. Ele não pede a ninguém que cuide dele; ele quer cuidar de si mesmo. Ele criou sua própria família, ele os educou - seus filhos agora estão por conta própria. Ele e sua esposa estão recebendo seguro social, pode chegar a setenta e cinco dólares, cento e vinte e cinco nas faixas mais altas - digamos que seja cem. Ele tem uma pensão de onde trabalhou, resultado de anos de esforço.

Agora, portanto, suas necessidades básicas estão atendidas. Ele é dono de sua casa. Ele tem dois mil e quinhentos ou três mil dólares no banco. E então sua esposa fica doente - e todos nós vamos para um hospital, 9 em cada 10 de nós, antes de finalmente falecer, e particularmente quando tivermos mais de 65 anos - agora ela está doente, não apenas por um semana, mas por um longo tempo. Primeiro vão os 2.500 dólares - acabou. Em seguida, ele hipoteca sua casa, embora possa ter alguma dificuldade em fazer os pagamentos de sua previdência social. Então ele vai para seus filhos, que estão pesadamente sobrecarregados porque estão pagando por suas casas e suas doenças, e eles querem educar seus filhos. Então, suas economias começam a cair.
Este não é um caso raro. Falei com um membro do Congresso do meu próprio estado há uma semana, que me disse que ia mandar sua filha embora para a escola, mas porque seu pai estava doente há 2 anos, ele não pôde fazer isso. E os congressistas recebem US $ 22.500 por ano - e isso é mais do que a maioria das pessoas recebe.

Portanto, agora, o que ele vai fazer? Suas economias acabaram - as economias de seus filhos, eles estão contribuindo, embora tenham responsabilidades próprias - e ele finalmente entra e assina uma petição dizendo que está falido e precisa de ajuda.

Agora o que vamos dizer? Dizemos que durante seus anos de trabalho ele contribuirá para a previdência social, como tem no caso de sua aposentadoria, doze ou treze dólares por mês. Quando ele fica doente, ou ela fica doente por um longo período, ele primeiro paga noventa dólares, para que as pessoas não abusem dele. Mas digamos que ele tenha uma nota de mil e quinhentos dólares. Esse projeto de lei não resolve, do que estamos falando - o projeto do Sr. Anderson e o do Sr. King - resolvem tudo. Mas digamos que seja 1.500 dólares, dos quais mil dólares são contas de hospital. Essa conta vai pagar mil dólares em contas de hospital. E então eu acredito que ele, e o esforço que ele faz e sua família, podem cumprir suas outras responsabilidades.

Agora, isso não parece uma lei tão extraordinária, 25 anos depois que Franklin Roosevelt aprovou a Lei de Previdência Social.

Bem, vamos ouvir o que algumas pessoas dizem. Primeiro, lemos que a AMA é contra e eles têm o direito de ser contra. Embora eu questione quantos daqueles que falam tão violentamente sobre isso o leram. Mas eles são contra e têm o direito de ser contra, se assim o desejarem.

Em primeiro lugar, não há ninguém aqui que não esteja em dívida com os médicos deste país. As crianças não nascem em um dia de 8 horas. Todos nós temos sido os beneficiários de sua ajuda. Esta não é uma campanha contra os médicos, porque os médicos se juntaram a nós. Esta é uma campanha para ajudar as pessoas a cumprir suas responsabilidades.

Há médicos em Nova Jersey que dizem que não tratarão nenhum paciente que o receba. Claro que vão. Eles estão empenhados em impedir a fatura. É como se eu tirasse o apêndice de alguém.
A questão é que a AMA está indo muito bem em seus esforços para impedir esse projeto de lei. E os médicos de Nova Jersey e de todos os outros estados podem se opor a isso, mas sei que nenhum médico - se este projeto for aprovado - se recusará a tratar qualquer paciente. Ninguém se tornaria médico apenas como empresa comercial. É uma disciplina longa e trabalhosa. Nós precisamos mais deles. Queremos sua ajuda - e gradualmente a estamos conseguindo.

O problema, entretanto, é mais complicado porque eles não compreendem o que estamos tentando fazer. Não cobrimos contas médicas aqui. Não afetamos a liberdade de escolha. Você pode ir ao médico que quiser. O médico e você combinam tudo com ele. Conversamos sobre a conta do hospital. E isso é uma questão totalmente diferente. E espero que, um a um, os médicos dos Estados Unidos dêem o passo extraordinário de não apenas ler os periódicos e as publicações da AMA, porque não reconheço o projeto de lei quando ouço essas descrições, mas, em vez disso, escrevam ao secretário Ribicoff em Washington ou comigo - e você sabe onde eu moro - ou com o senador Anderson ou com o congressista King, se você é médico ou se opõe a este projeto de lei, e obtenha uma explicação concisa e o próprio projeto de lei e leia-o. Todos esses argumentos foram feitos contra a previdência social na época de Franklin Roosevelt. Eles são feitos hoje. A correspondência chega. E pelo menos metade da correspondência, que recebo na Casa Branca, sobre esse assunto e outros, está totalmente mal informada. Na semana passada, recebi 1.500 cartas sobre uma medida de receita - 1.494 opostas e 6 para. E pelo menos metade dessas cartas foram completamente mal informadas sobre os detalhes do que escreveram.

E por que isso? Porque há tantos homens ocupados em Washington que escrevem para algumas organizações, seis, sete e oitocentas pessoas espalham correspondência por todo o país, pedindo aos médicos e outros que escrevam e digam ao seu congressista que você se opõe a isso. A correspondência chega à Casa Branca, aos escritórios do Congresso e dos senadores - congressistas e senadores sentem que as pessoas se opõem a ela. Em seguida, eles lêem uma pesquisa Gallop, que diz que 75% das pessoas são a favor, e dizem: "O que aconteceu com minha correspondência?"
A questão é que esta reunião e as outras indicam que o povo dos Estados Unidos reconhece um por um, mil por mil, milhão por milhão, que este é um problema cuja solução está muito atrasada. E este ano eu acredito, ou certamente tão inevitavelmente quanto a maré vir no ano que vem, esse projeto vai passar. E então outras pessoas dizem: “Por que o governo não se preocupa com seus próprios problemas?” Qual é o negócio do governo, é a questão.

Harry Truman disse que 14 milhões de americanos tinham recursos suficientes para contratar pessoas em Washington para proteger seus interesses, e o restante deles dependia do presidente dos Estados Unidos e de outros.

Este projeto de lei serve ao interesse público. Envolve o Governo porque envolve o bem-estar público. A Constituição dos Estados Unidos não tornou o presidente ou o Congresso impotentes. Deu-lhes responsabilidades definidas para promover o bem-estar geral - e é isso que estamos tentando fazer.
E então li que esse projeto de lei vai minar a autossuficiência individual dos americanos. Não consigo imaginar nada pior, ou melhor, para minar a autossuficiência de alguém, do que estar doente, sozinho, sem dinheiro - ou ter economizado para a vida toda e posto para fora em uma semana, duas semanas, um mês, dois meses.
Visitei duas vezes, ontem e hoje, no hospital, onde os médicos estão há muito tempo, para visitar o meu pai. Não é fácil - não é fácil. Ele pode pagar suas contas, mas de outra forma eu estaria. E eu não estou tão bem quanto ele. Mas o que acontece com ele e com os outros quando colocam as economias de uma vida, em pouco tempo? Portanto, devo dizer que acredito que estamos sobre onde - em boa companhia hoje, em corredores como este, onde seus antecessores - onde o próprio Dave Dubinsky realmente esteve, onde outro ex-presidente se posicionou, e lutou contra essa questão da Previdência Social contra o mesmas acusações.
Esse argumento de que o governo deveria ficar de fora, que esgota nosso estoque de pioneiro - costumava ouvir esse argumento quando falávamos em aumentar o salário mínimo para um dólar e um quarto. Lembro-me de que um dia fui convidado a sair para o corredor e, no corredor, apareceram quatro homens de aparência distinta, com chapéus de palha e bengalas. Eles me disseram que tinham acabado de chegar de um estado em seu avião particular e queriam que eu soubesse que se aprovássemos uma lei que previa tempo e meio para atendentes de postos de gasolina, que estavam trabalhando cerca de 55 a 60 horas de tempo direto, isso minaria sua autossuficiência.
O fato é que o que mina a autossuficiência de alguém é trabalhar 60 horas seguidas ou trabalhar a 85 ou 95 a um dólar a hora. Ou dependendo de preencher o juramento de um indigente e depois ir buscá-lo de graça.
Ninguém neste corredor está pedindo por nada. Eles estão dispostos a contribuir durante seus anos de trabalho. Esse é o princípio importante, que se perdeu de vista.
Eu entendo que vai haver um programa esta semana contra esse projeto, no qual um médico inglês vai vir falar sobre como seus planos estão ruins. Pode ser, mas ele deveria falar sobre isso na Inglaterra, porque seus planos - porque seus planos e o que eles fazem na Inglaterra são completamente diferentes. Na Inglaterra, todo o custo dos remédios para pessoas de todas as idades, todos eles, médicos, escolha de médicos, hospitais, desde o momento em que você nasce até o momento em que morre, está incluído em um programa do governo. Mas o que estamos falando é totalmente diferente. E espero que enquanto ele estiver aqui, ele e o Dr. Spock e outros que se juntaram a nós, venham ver o que estamos tentando fazer.
A verdade é que o que estamos agora a falar de fazer, a maioria dos países da Europa o fez há anos. Os britânicos fizeram isso há 30 anos. Apoiamos quase todos os países da Europa no que se refere aos cuidados médicos aos nossos cidadãos.
E então aqueles que dizem que isso deveria ser deixado para esforços privados. Naqueles hospitais em Nova Jersey onde os médicos disseram que não tratariam ninguém que pagasse suas contas de hospital por meio da previdência social, esses hospitais e todos os outros hospitais novos, o povo americano - todos nós contribuímos com metade, um ou dois terços para cada novo hospital, o Governo Nacional. Pagamos 55% de todas as pesquisas realizadas. Ajudamos jovens a se tornarem médicos.
Estamos preocupados com o progresso deste país, e aqueles que dizem que o que agora falamos estraga nosso grande patrimônio pioneiro, devem lembrar que o Ocidente foi resolvido com duas grandes ações do Governo Nacional; um, na administração do presidente Lincoln, quando deu uma herdade a todos que iam para o oeste e, em 1862, reservou uma propriedade do governo para construir nossas escolas de concessão de terras. Esta cooperação entre um cidadão alerta e progressista e um Governo progressista é o que tornou este país grande - e continuaremos enquanto tivermos oportunidade de o fazer.
Este assunto não deve ser deixado para uma campanha de correspondência onde os senadores são inundados e os congressistas - vinte e cinco e trinta mil cartas - as instruções saem, "Escreva com sua própria mão. Não use as mesmas palavras." despeje em 2 ou 3 semanas, metade deles mal informada. Esta reunião de hoje, em um dia quente e bom, quando todos poderiam estar fazendo outra coisa, e as outras 32 reuniões, isso indica que o povo americano está determinado a pôr fim a um desafio que os atinge no momento em que estão menos capaz de enfrentá-lo.
E então, finalmente, recebi uma carta na semana passada dizendo: "Você vai cuidar de todos os milionários e eles não precisam disso." Não sei de quantos milionários estamos falando, mas eles não se importam de contribuir com US $ 12 por mês para a previdência social e podem estar entre os que o solicitarão quando forem para o hospital. Mas o que direi é que o Governo Nacional, através da legislação tributária, já cuida deles, porque os maiores de 65 anos podem descontar todas as despesas médicas.
O que nos preocupa não é a pessoa que não tem um centavo, mas sim aqueles que economizaram e trabalharam e depois foram atingidos. Então, há aqueles que dizem: "Bem, o que acontece se você morrer antes dos 65 anos?" Bem, não há - você realmente não se importa, você não tem garantia. Mas o que estamos a falar é que o nosso povo vive muito, a sua habitação é inadequada, em muitos casos a sua reabilitação é inadequada. Temos muitos negócios pendentes neste país e, embora esse projeto de lei não resolva nossos problemas nessa área, não acredito que seja um argumento válido dizer: "Este projeto não vai resolver o problema." Não vai, mas fará parte disso.
Nossa conta de habitação do ano passado para os idosos, isso não vai dar certo. Mas vai começar. Quando retreinarmos os trabalhadores, isso não cuidará do desemprego cronicamente em algumas áreas, mas é um começo. Não somos capazes de resolver da noite para o dia todos os problemas que este país enfrenta, mas será que esse é um bom motivo para dizermos: "Nem vamos tentar"?
É isso que vamos fazer hoje, estamos tentando. Estamos tentando. E o que estamos falando aqui é verdade de várias outras maneiras. Todos os grandes movimentos revolucionários do governo Franklin Roosevelt nos anos 30 agora consideramos certos. Mas eu me recuso a nos ver viver das realizações de outra geração. Recuso-me a ver este país, e todos nós, recuar diante dessas lutas, que são nossa responsabilidade em nosso tempo. Porque o que estamos falando agora, no dia de nossos filhos, parecerá ser uma tarefa comum do governo.
Por isso, venho aqui hoje como cidadão, pedindo a você que exerça o poder mais básico que continua na Constituição dos Estados Unidos e na Declaração de Independência, o direito de um cidadão de peticionar ao seu governo. E peço seu apoio neste esforço. Esse esforço será bem-sucedido, e será bem-sucedido porque tem uma base sólida para enfrentar uma grande crise nacional. E é baseado no esforço de cidadãos responsáveis. Portanto, quero elogiá-lo por estar aqui. Acho mais apropriado que o Presidente dos Estados Unidos, cujo local de negócios é em Washington, venha a esta cidade e participe desses comícios. Porque o assunto do governo é assunto do povo - e o povo está bem aqui.
Para encerrar, deixe-me dizer que neste assunto, e em muitos outros, dependemos de sua ajuda. Esta é a única maneira de assegurar ações para manter este país avançando, ter lugares para educar nossos filhos, ter uma moradia decente, fazer algo a respeito dos milhões de crianças que deixam nossas escolas antes de se formarem.
Todos os dias, lembro-me de quantas coisas foram deixadas por fazer. Há trinta anos, previam que não fossem colocados no mercado drogas que não eram seguras para suínos e bovinos. Queremos dar o passo radical de fazer o mesmo pelos seres humanos. Qualquer um que diga que Woodrow Wilson, por maior que seja o presidente, e Franklin Roosevelt e Harry Truman, que eles fizeram tudo e que não temos mais nada a fazer agora, está errado.
Pedimos a vocês, cidadãos deste país, os médicos responsáveis ​​e atenciosos, os administradores dos hospitais, todos aqueles que enfrentam este desafio de educar nossos filhos, encontrar trabalho para nossos idosos, encontrar segurança para aqueles que se aposentaram, todos os que estão comprometidos a este grande esforço de fazer avançar este país: venha e ajude-nos.
NOTA: O presidente falou no Madison Square Garden, na cidade de Nova York, em um programa patrocinado pelo National Council of Senior Citizens, de Washington, e o Golden Ring Council of Senior Citizens, da cidade de Nova York.


O Programa de Maconha Medicinal do Estado de Nova York

O governador Andrew Cuomo assinou a Lei de Regulamentação e Tributação da Maconha (MRTA) em 31 de março de 2021, legalizando a cannabis de uso adulto (também conhecida como maconha, ou maconha recreativa) no estado de Nova York. A legislação cria um novo Escritório de Gerenciamento de Cannabis (OCM) governado por um Conselho de Controle de Cannabis para supervisionar e implementar a lei.

O MRTA cria a primeira estrutura regulatória abrangente do país para supervisionar o licenciamento, cultivo, produção, distribuição, venda e tributação de cannabis medicinal, cannabis para uso adulto e cânhamo canabinoide no estado de Nova York.

Embora o MRTA inclua disposições para expandir o Programa de Maconha Medicinal, neste momento os regulamentos atuais e as operações do programa permanecem os mesmos.

Para obter informações sobre o MRTA e a Cannabis para uso adulto, visite o site do Escritório de Gerenciamento de Cannabis do Estado de Nova York em: www.cannabis.ny.gov.

Continue monitorando este site para quaisquer atualizações futuras do programa de cannabis medicinal.


Programa de seguro saúde infantil

O Programa de Seguro Saúde para Crianças (CHIP) foi sancionado em 1997 e fornece fundos de contrapartida federais aos estados para fornecer cobertura de saúde a crianças em famílias com rendas muito altas para se qualificarem para o Medicaid, mas que não podem pagar cobertura privada. Todos os estados expandiram significativamente a cobertura infantil por meio de seus programas CHIP, com quase todos os estados oferecendo cobertura para crianças de até pelo menos 200% do Nível Federal de Pobreza (FPL).


Ouvido na Helpline

Todos os dias, em nossa linha de apoio nacional, ouvimos pessoas com Medicare, suas famílias e os profissionais que os atendem sobre as barreiras que as pessoas enfrentam ao acessar cuidados de saúde. A história de cada cliente é um instantâneo do compromisso de 30 anos do Medicare Rights para garantir que adultos mais velhos e pessoas com deficiência possam obter os cuidados de saúde acessíveis de que precisam.

Barrie

Barrie estava acostumado a levar um estilo de vida ativo.Isso mudou quando ele desenvolveu um problema que afetou seus ouvidos internos. Então, ele perdeu a cobertura de saúde de seu empregador.

Maureen

A mãe de Colleen, Maureen, foi abruptamente retirada de seu plano de medicamentos do Medicare por causa de um erro em relação à mudança de endereço vários anos antes, e seus medicamentos essenciais não estavam mais cobertos.

Rose, uma residente de 66 anos da Flórida, ligou para o Medicare Rights porque ela recebeu uma cadeira de rodas motorizada que ela não podia usar.


Política Social Americana na década de 1960 & # 8217 e 1970 & # 8217s

No início da década de 1960, os Estados Unidos tinham o “mais alto padrão de vida de massa” da história mundial. 1 A forte economia americana do pós-guerra no final dos anos 1940 e 1950 continuou na década de 1960. Na verdade, de 1940 a 1960, o produto interno bruto dos EUA aumentou cinco vezes. 2 Os motivos desse crescimento econômico foram diversos. Conforme discutido anteriormente, os gastos militares durante a Segunda Guerra Mundial finalmente tiraram a economia da Grande Depressão. A redução temporária da produção de muitos produtos de consumo durante a guerra resultou em uma explosão da demanda do consumidor no final da guerra. Os militares correram para casa para conseguir um emprego, comprar um carro, comprar uma casa no subúrbio e começar uma família. Isso levou a um “baby boom” e a uma maior demanda do consumidor por produtos. Durante este período, as crescentes corporações dos EUA estavam bem posicionadas para atender à demanda interna e externa por produtos, dada a infraestrutura econômica desmoronada de concorrentes estrangeiros, como Japão e Alemanha. Os gastos militares durante a rivalidade da “Guerra Fria” com a União Soviética aumentaram ainda mais essa expansão econômica, criando um formidável “complexo militar-industrial” nos Estados Unidos. 3

Intelectuais importantes começaram a deliberar sobre a natureza dessa sociedade e o impacto que ela estava tendo sobre os cidadãos americanos. Em 1958, o economista John Kenneth Galbraith publicou "The Affluent Society" em que descreveu o poder crescente das corporações americanas, seu sucesso na produção de bens materiais, sua capacidade de criar demanda de consumo por meio de publicidade e a crescente "Nova Classe" de pessoas altamente educadas pessoas de negócios e profissionais para quem o trabalho não era mais sujo e servil, mas interessante e gratificante. 4 Galbraith argumentou que, no velho mundo, a pobreza era um "fato onipresente" da vida, mas que nos Estados Unidos contemporâneos, as políticas sociais e econômicas deveriam ser baseadas no fato de que "o indivíduo comum tem acesso a amenidades - alimentos, entretenimento, transporte pessoal e encanamento - em que nem mesmo os ricos se alegraram um século atrás. ” 5

Quatro anos depois, em 1962, o crítico social (e socialista) Michael Harrington escolheu enfatizar “The Other America” e sua “cultura da pobreza”. 6 Esta, ele argumentou, era uma terra entre 40 milhões e 50 milhões de pessoas pobres relativamente invisíveis, os trabalhadores não qualificados, os trabalhadores agrícolas migrantes, as minorias, pessoas para as quais o trabalho era esporádico, degradante e desmoralizante. Com certeza, a outra América não é empobrecida no mesmo sentido que aquelas nações pobres onde milhões se apegam à fome como uma defesa contra a fome. Este país escapou de tais extremos. Isso não muda o fato de que dezenas de milhões de americanos estão, neste exato momento, mutilados no corpo e no espírito, existindo em níveis inferiores aos necessários para a decência humana. Se essas pessoas não estão morrendo de fome, elas estão com fome, e às vezes gordas de fome, pois é isso que os alimentos baratos fazem. Eles estão sem moradia adequada, educação e assistência médica. Mas ainda mais básico, essa pobreza distorce e deforma o espírito. Os pobres americanos são pessimistas e derrotados, e são vítimas de sofrimento mental em um grau desconhecido nos subúrbios. 7

O líder dos direitos civis, Martin Luther King Jr., explicando a causa dos distúrbios de 1965 na seção Watts de Los Angeles, também focou nos pobres em uma terra de fartura. Acredito que o que aconteceu em Los Angeles foi de grande importância nacional. O que testemunhamos na área de Watts foi o início da agitação de um povo carente em uma sociedade que havia sido contornada pelo progresso da década anterior. Eu minimizaria a importância racial e apontaria para o fato de que esses eram os murmúrios do descontentamento dos “despossuídos” no seio de uma sociedade afluente. 8

No início dos anos 1960, a pobreza para uma família de quatro pessoas foi oficialmente definida como viver com uma renda inferior a US $ 3.000. & Gtsup & gt9 Populações em alto risco de pobreza na década de 60 incluíam americanos rurais, minorias, trabalhadores mal pagos e famílias chefiadas por mulheres . (A situação de pobreza dos americanos mais velhos melhorou consideravelmente durante os anos 60, graças aos aumentos nos benefícios da Previdência Social.) Para ilustrar, em 1966, a porcentagem de americanos rurais na pobreza era de 19%, em comparação com 14% dos americanos urbanos. Naquele mesmo ano, o percentual de americanos não brancos na pobreza era de 41%, em contraste com 12% dos americanos brancos. Além disso, 32% das famílias pobres em 1967 tinham um chefe de família que trabalhava em tempo integral, e outros 25% de “chefes de família” pobres trabalhavam em tempo parcial. Além disso, muitas mulheres pobres chefes de família, por causa das tarefas de criação dos filhos e da falta de cuidados com as crianças, não podiam trabalhar fora de casa, deixando 11 milhões de pobres em 1963 nessas famílias.

A Agenda Política

Kennedy e a Nova Fronteira

O democrata John F. Kennedy venceu uma eleição presidencial apertada contra o candidato republicano, Richard M. Nixon, em 1960. Kennedy, o primeiro presidente católico da história americana, venceu por 2/10 de 1 por cento do voto popular. 10 Muito parecido com a eleição presidencial de 2000 entre George W. Bush e Albert Gore, a eleição de 1960 foi tão próxima que se falava de uma recontagem em certos estados disputados, mas Nixon desencorajou o esforço, observando como uma recontagem seria impraticável e perturbadora, e declarando: “Ninguém rouba a presidência dos Estados Unidos”. 11

John Kennedy foi muitas vezes criticado pelo grande financiamento de seu pai rico para suas campanhas políticas. Mostrando seu senso de humor durante discursos públicos, John (chamado de “Jack” por parentes e amigos) fingia ter acabado de receber um telegrama de seu pai. Lendo para o público, John diria: "Caro Jack, não compre um único voto mais do que o necessário - não vou pagar por uma vitória esmagadora." 12

Embora democrata e ativista em relação a seu antecessor, Dwight Eisenhower, Kennedy a princípio não compartilhou da paixão pela reforma social característica dos apoiadores democratas tradicionais de Roosevelt. Dado que seu pai, Joseph P. Kennedy, Sênior era o embaixador de FDR na Inglaterra, Kennedy parecia mais interessado em assuntos externos do que em política interna. 13

Em qualquer caso, a maior parte da agenda legislativa de Kennedy, chamada de "a Nova Fronteira", não foi aprovada pelo Congresso durante sua vida. As razões para isso incluíam sua inexperiência no Congresso e baixo status com políticos mais velhos no Congresso. 14

Ao ser eleito, Kennedy, em uma extensão significativa, contornou o processo político tradicional e apelou diretamente ao povo americano por meio da mídia. Sua carreira no Congresso (ou em qualquer posição política) não foi longa ou distinta, qualificações típicas para uma candidatura presidencial séria.

Mesmo assim, tanto John quanto seu pai estavam familiarizados com Hollywood e a mídia moderna. 15 A maioria dos telespectadores que assistiram ao primeiro debate de 1960 entre os candidatos Kennedy e Nixon pensaram que Kennedy com sua aparição de estrela de cinema havia vencido, enquanto os ouvintes de rádio deram a vantagem a Nixon. Como tal, John Kennedy se tornou o primeiro candidato presidencial feito para a televisão. Mas havia mais do que a vantagem da televisão. A campanha de Kennedy habilmente usou suas qualidades fotogênicas para atrair os editores e leitores de muitas revistas populares. Durante a campanha, as bancas de jornais do país ficaram repletas de artigos positivos sobre Kennedy, sua esposa e família.

E havia mais em Kennedy do que glamour. Estabelecendo uma tendência na política americana moderna, a família Kennedy foi a primeira a usar pesquisas privadas para averiguar as preocupações dos eleitores locais durante a campanha. 16 Como resultado, Kennedy foi capaz de abordar diretamente questões importantes das comunidades locais enquanto viajava pelo país em busca da presidência. Essas vantagens, além da riqueza da família Kennedy, o elegeram, mas os líderes do Congresso, dada a vitória tênue, não viram nenhum mandato significativo para a agenda legislativa de Kennedy.

Apesar dessa desvantagem, o governo Kennedy teve algum sucesso legislativo. 17 A Lei de Desenvolvimento e Treinamento de Mão de Obra de 1962 foi o primeiro grande programa de treinamento profissional do país. Além disso, a Administração Kennedy aumentou o financiamento federal para departamentos de bem-estar locais para tratamento de casos, treinamento profissional e colocação em empregos por meio da aprovação, em 1962, das Emendas de Bem-Estar Público ao Ato de Previdência Social (também conhecido como “Emendas de Serviço Social”). Refletindo uma economia mais forte do que a dos anos 1930, o foco no treinamento profissional foi mais conservador do que a ênfase de Franklin Roosevelt no emprego público durante a Grande Depressão. Também deve ser observado que a Administração Kennedy permitiu que os estados incluíssem famílias desempregadas com dois pais em seus programas AFDC. A mudança foi denominada Auxílio a Famílias com Filhos Dependentes - Pais Desempregados, ou simplesmente AFDC-UP.

Durante sua campanha, Kennedy visitou as áreas de pobreza rural dos Apalaches. (Uma foto famosa contrasta com um Kennedy bonito e bem-polido em frente a uma família dos Apalaches destituída em sua varanda.) 18 Uma vez eleito, Kennedy criou a Agência de Desenvolvimento de Área em 1961. 19 Esta agência forneceu apoio na forma de empréstimos, subsídios e obras públicas para empresas locais em áreas pobres, como Appalachia.

A família Kennedy também foi sensibilizada para as necessidades das pessoas com doenças mentais, visto que uma das irmãs de John havia sofrido com esse problema. Conseqüentemente, a Lei dos Centros Comunitários de Saúde Mental foi aprovada em 1963. 20 Essa lei forneceu fundos federais a organizações públicas ou privadas sem fins lucrativos para a construção e, posteriormente, pessoal, de centros comunitários de saúde mental que prestavam serviços ambulatoriais e de prevenção.

Outro sucesso legislativo Kennedy foi a Lei de Controle da Delinquência Juvenil e Delitos Juvenis de 1961. 21 Este programa, embora pequeno e menos conhecido, tornou-se um modelo para muitos dos programas da Grande Sociedade. Ele buscou reduzir a delinqüência juvenil fornecendo financiamento federal para projetos de demonstração locais (como “Mobilização para Jovens” em Nova York) que criaram oportunidades para educação e treinamento de jovens. Essas oportunidades seriam criadas por meio de um conjunto abrangente e racionalmente planejado de serviços para os jovens e seus vizinhos. Esses serviços podem incluir trabalho individual, familiar e em grupo, bem como organização comunitária.

Além disso, em 1962, a Administração Kennedy aprovou créditos fiscais para investimentos empresariais e aumentou as provisões para depreciação empresarial. 22 Essas mudanças de política, juntamente com um corte no imposto de renda aprovado em 1964, contribuíram para o crescimento econômico contínuo da década de 1960.

Na noite de sua nomeação para presidente, Kennedy decidiu selecionar o senador Lyndon Johnson, do Texas, como seu companheiro de chapa vice-presidencial. Algumas pessoas próximas a Kennedy ficaram chocadas e irritadas com a seleção. Quando confrontado, Kennedy respondeu: “Tenho 43 anos e sou o candidato mais saudável a presidente nos Estados Unidos & # 8230 não vou morrer no cargo. Portanto, a vice-presidência não significa nada. ” 23 Quatro anos depois, em novembro de 1963, o presidente Kennedy foi assassinado em Dallas, Texas. Embora seus sucessos legislativos tenham sido poucos, Kennedy criou uma agenda política significativa antes de sua morte para seu sucessor, Lyndon B. Johnson (LBJ). 24 Essa agenda incluía legislação que lida com direitos civis, pobreza, cupons de alimentação, assistência médica, auxílio escolar público e outras reformas tributárias. Todas essas foram iniciativas de Kennedy em vários estágios de progresso quando ele foi assassinado em 1963.

Kennedy e Johnson, como resultado, tornaram-se uma grande equipe para o desenvolvimento de programas sociais. Kennedy criou a agenda. Ele e seus assessores eram os intelectuais, os geradores de ideias, os cérebros por trás das propostas legislativas. 25 Na verdade, Thomas “Tip” O’Neill, o antigo presidente da Câmara, acreditava que uma das maiores conquistas de Kennedy como presidente foram as pessoas talentosas que ele trouxe para o governo.

Lyndon Johnson, que zombou do intelectualismo, posteriormente empurrou a agenda de Kennedy no Congresso. Johnson se tornou o campeão da ideia perante o Congresso, o músculo político necessário para aprovar a legislação na década de 1960. 26 Em contraste com Kennedy, Johnson tinha muita experiência no Congresso e sabia como fazer as coisas no Congresso. Ele consultou muitos membros do Congresso durante o processo legislativo. Ele deu crédito a membros individuais do Congresso por sucessos legislativos. Em suma, Johnson era um “político” melhor do que Kennedy no sentido tradicional de negociação e compromisso. O resultado foi a aprovação de grande parte da legislação federal durante a administração Johnson.

Johnson e a Grande Sociedade

O presidente Lyndon Johnson expandiu significativamente a parceria federal no bem-estar social americano, uma parceria do governo federal com instituições públicas e privadas para promover o bem-estar social. Conforme discutido nos capítulos anteriores, quando as instituições tradicionais dos setores com e sem fins lucrativos fracassaram durante a Grande Depressão, o governo federal do presidente Franklin Roosevelt foi forçado a criar novos relacionamentos institucionais na tentativa de resolver a crise. Ou seja, Roosevelt foi forçado a estabelecer um papel significativo para o governo federal na maximização do bem-estar social em todo o país. A “Grande Sociedade”, como Johnson chamou sua agenda legislativa, expandiu enormemente esse papel.

A agenda da Grande Sociedade consistia em várias peças de legislação. O primeiro, e talvez o mais importante, foi a Lei dos Direitos Civis de 1964. Quando Johnson assumiu o cargo, o “Movimento dos Direitos Civis” já estava em andamento por meio de ações judiciais e esforços voluntários de vários grupos do setor sem fins lucrativos. Em 1954, a Suprema Corte decidiu que a segregação escolar era inconstitucional. 27 Então, em 1955, a recusa de uma mulher afro-americana chamada Rosa Parks em ceder seu assento a um passageiro branco em um ônibus Montgomery Alabama levou a um “boicote” de todos os ônibus públicos daquela cidade por afro-americanos. A Montgomery Improvement Association, chefiada pelo reverendo Martin Luther King Jr., organizou o boicote bem-sucedido, no qual os afro-americanos se recusaram a gastar seu dinheiro com transporte de ônibus até que os ônibus fossem dessegregados.

Esta vitória dos direitos civis levou a mais esforços para desafiar a segregação nos estados do sul. Estudantes universitários afro-americanos começaram a usar uma estratégia de "sentar-se" para cancelar a segregação de lanchonetes em lojas em todo o sul, recusando-se a deixar seus lugares até serem servidos ou presos.28 Em 1961, onze jovens que se autodenominavam "Freedom Riders" começaram um protesto de estações de ônibus segregadas e outras leis de viagens interestaduais discriminatórias. Então, em 1963, a Conferência de Liderança Cristã do Sul, liderada por King, e o Movimento Cristão dos Direitos Humanos do Alabama lideraram uma campanha para protestar contra a segregação em Birmingham, Alabama, a maior cidade industrial do sul. A coalizão de King usou uma estratégia não violenta, empregando marchas pacíficas em massa, manifestações e boicotes de negócios para atingir seus objetivos. Seu esforço de advocacy atraiu a atenção da mídia em todo o país (na verdade, em todo o mundo), forçando a cooperação do governo federal na aplicação dos direitos civis dos afro-americanos.

Preso durante a campanha de Birmingham, King escreveu uma carta famosa a um grupo de clérigos que havia criticado publicamente a coalizão de King por agir rápido demais para a mudança social. Aqui está parte de sua carta escrita em resposta enquanto estava na prisão:

& # 8220Há mais de 340 anos esperamos por nossos direitos constitucionais e concedidos por Deus. Talvez seja fácil para aqueles que nunca sentiram os dardos da segregação dizer: "Espere". Mas quando você viu turbas cruéis lincharem suas mães e pais à vontade e afogarem sua irmã e irmãos por capricho & # 8230, quando de repente você encontra sua língua torcida e sua fala gaguejando enquanto tenta explicar a sua filha de seis anos por que ela não pode ir ao parque de diversões público que acabou de ser anunciado na televisão e ver as lágrimas brotando de seus olhos quando soube que Funtown está fechada para crianças de cor e ver nuvens sinistras de inferioridade
começando a se formar em seu pequeno céu mental, e vê-la começando a distorcer sua personalidade ao desenvolver uma amargura inconsciente em relação aos brancos quando você tem que inventar uma resposta para um filho de cinco anos que está perguntando: "Papai, por que branco as pessoas tratam as pessoas de cor de maneira tão mesquinha? & # 8221 & # 8230 quando seu primeiro nome se torna “negro & # 8230 & # 8221 quando você está sempre lutando contra um senso degenerativo de“ nobreza ”- então você entenderá por que achamos difícil esperar. & # 8221 29

King acreditava que a pressão pública gerada a partir das manifestações de Birmingham contribuiu muito para a aprovação da Lei dos Direitos Civis de 1964 pela Administração Johnson.30 A lei promoveu o direito de voto dos negros ao proibir as taxas de votação e os testes de alfabetização. Também pediu a dessegregação das instalações públicas e proibiu a discriminação no emprego em organizações que recebem dinheiro federal. Para supervisionar os requisitos de emprego, a Comissão de Oportunidades Iguais de Emprego foi estabelecida. Além disso, o Procurador-Geral dos Estados Unidos teve o direito de abrir processos para cancelar a segregação de escolas. Um ponto fraco da legislação era que a aplicação era feita caso a caso (ou seja, ações judiciais individuais). Essa característica do projeto de lei dificultou a aplicação da antidiscriminação.

Para agilizar a ação legal, a Lei dos Direitos Civis de 1965 foi aprovada. 31 Essa lei deu ao governo federal o direito de presumir discriminação em qualquer estado (ou suas subdivisões) onde menos de 50% das minorias votaram nas últimas eleições federais. O ato também presumia a discriminação em qualquer área usando testes de triagem, como testes de alfabetização. Nesses casos, as autoridades federais podem administrar as eleições diretamente. No prazo de uma semana após a assinatura dos projetos de lei, o Departamento de Justiça federal entrou com ações para anular o poll tax no Texas, Virgínia, Mississippi e Alabama. 32 Além disso, os testes de triagem de eleitores foram suspensos em vários estados.

Você sabia?

O reverendo Martin Luther King creditou às manifestações pelos direitos civis em Selma, Alabama, a aprovação da Lei dos Direitos Civis de 1965. De fato, o presidente Johnson encorajou King a prosseguir com a marcha em um esforço para construir o apoio público em massa para a legislação. 33 Ambos esperavam que ninguém se machucasse, mas as tropas estaduais do Alabama usaram gás lacrimogêneo, cassetetes e chicotes para impedir a marcha.A cobertura televisiva da violência gráfica serviu para gerar apoio para a legislação de direitos civis, exatamente como Johnson e King esperavam. Em qualquer caso, a Lei dos Direitos Civis de 1965 é um exemplo claro de governo e grupos voluntários sem fins lucrativos que trabalham em parceria para produzir mudança social.

Uma terceira grande legislação aprovada durante a administração Johnson foi o Medicare (Título 18 da Lei de Segurança Social). 34 O Medicare tornou os cuidados de saúde mais acessíveis para os americanos mais velhos. A parte obrigatória do programa, Parte A, cobria vários custos hospitalares e era financiada por um imposto sobre a folha de pagamento dos empregadores e empregados. Outra característica do projeto de lei é que ele não exigia nenhum teste de recursos (ou seja, nenhum requisito de renda para elegibilidade). Algumas de suas características mais fracas eram o fato de não conseguir cobrir muitas condições crônicas ou de longo prazo. Além disso, não cobria serviços preventivos e de extensão e continha poucos controles de custos.

Para ajudar os pobres com cuidados de saúde, a Administração Johnson aprovou o Medicaid (Título 19 da Lei da Previdência Social). 35 Essa legislação foi financiada por meio de doações de contrapartida com os estados. Os estados tinham que fornecer atendimento de emergência e alguns outros serviços básicos. Além disso, cada estado teve que aceitar pessoas recebendo Ajuda a Famílias com Filhos Dependentes. Além desses requisitos, cabia a cada estado determinar os requisitos de elegibilidade e quaisquer serviços adicionais. Os pontos fracos do Medicaid eram semelhantes aos do Medicare. Não promoveu serviços de extensão e preventivos e havia poucos controles de custos na legislação.

Uma quinta parte importante da legislação aprovada como parte da Grande Sociedade de Johnson foi o Older Americans Act de 1965. O Título 3 desse ato autorizou a criação de uma rede nacional de Agências de Área sobre Envelhecimento. Essas agências coordenam e subsidiam serviços como cuidados domiciliares e programas de nutrição para americanos mais velhos.

A administração Johnson também aprovou a Lei de Educação Elementar e Secundária em 1965. 36 Johnson, um ex-professor de escola pública, foi sensibilizado para as necessidades das escolas de baixa renda que trabalham no Texas. Essa lei forneceu assistência federal a distritos de escolas públicas de baixa renda. Ao fazer isso, a legislação permitiu que escolas particulares compartilhassem livros e materiais com escolas públicas.

Outros programas da Great Society incluíram o Programa de Incentivo ao Trabalho e o Programa Food Stamp. O Programa de Incentivo ao Trabalho fazia parte da emenda do bem-estar de 1967. Esse programa financiava programas de treinamento e creches para mulheres no bem-estar. 37 Foi uma das primeiras medidas punitivas da reforma do bem-estar, pois os clientes poderiam ser desligados do AFDC se recusassem o treinamento profissional ou o emprego. Ainda assim, o programa permitiu que os clientes mantivessem parte de seus ganhos do emprego sem redução nos benefícios. Além disso, conforme declarado, a Administração Johnson aprovou a Lei do Vale-Refeição, que estabeleceu um Programa de Vale-Refeição para ajudar os pobres na compra de alimentos. Este programa foi posteriormente expandido, padronizado (em termos de elegibilidade) e tornado obrigatório em todos os estados durante o governo Nixon.

A peça central da agenda legislativa da Grande Sociedade de Johnson, no entanto, foi a "Guerra contra a pobreza". Essa legislação antipobreza, oficialmente intitulada The Economic Opportunity Act de 1965, consistia em vários programas, incluindo o Job Corps e o Neighborhood Youth Corps. 38 Job Corps proporcionou aos alunos que abandonaram as escolas urbanas programas alternativos de educação e treinamento, enquanto o Neighborhood Youth Corps proporcionou empregos de meio período aos jovens em agências locais.

A Guerra contra a Pobreza também ofereceu um Programa de Trabalho-Estudo que proporcionou a estudantes universitários pobres empregos no campus. 39 Além disso, foi iniciado o programa Voluntários em Serviço para a América, mais conhecido como “VISTA”. VISTA era uma versão doméstica do popular programa do Peace Corps. Em vez de enviar americanos para trabalhar em países estrangeiros por um estipêndio, VISTA os enviou para fazer organização comunitária em bairros pobres dos EUA. Além disso, a “guerra” incluiu assistência jurídica aos pobres e a criação de clínicas médicas em bairros pobres.

A peça mais polêmica da Guerra contra a Pobreza foram os “Programas de Ação Comunitária”, conhecidos como agências “CAP”. 40 Alojados no Office of Economic Opportunity, essas agências CAP receberam vários objetivos: planejar e coordenar os serviços locais para os necessitados, financiar e fornecer certos serviços (como o programa pré-escolar, Head Start) e defender os pobres . As agências do CAP não deveriam apenas defender os pobres, mas também foram instruídas a encorajar a “participação máxima viável” dos pobres em seus programas. A participação máxima viável dos pobres era vista como uma forma de fazer a ponte entre a reforma social e a mudança individual. Mais especificamente, os proponentes argumentaram que o empoderamento por meio da participação em atividades de mudança social levaria a uma melhor saúde mental para o indivíduo. Para promover o empoderamento e a participação máxima viável dos pobres, muitas das agências do CAP empregavam paraprofissionais de seus bairros e populações clientes.

Embora programas do CAP, como o Head Start, tenham se mostrado muito bem-sucedidos ao longo do tempo, as agências do CAP sofreram de vários pontos fracos. 41 Seus objetivos mostraram-se muito amplos e, por vezes, contraditórios, confundindo a missão das agências. Eles eram uma agência de planejamento ou uma agência de defesa ou uma agência de serviço direto? Essa ambigüidade gerou problemas na implementação dos programas em nível local. Para ilustrar, a Administração Johnson queria reduzir a dependência do bem-estar, enquanto os clientes usavam os serviços de assistência jurídica da Great Society para desafiar as negações do bem-estar. Além disso, muitas agências do CAP sofreram com práticas de gestão inadequadas, incluindo ineficiência, clientelismo e corrupção.

As agências do CAP eram indicativas das fraquezas da legislação da Grande Sociedade em geral. Johnson queria ser um grande presidente, ainda maior do que seu herói, Franklin D. Roosevelt. No entanto, embora muitos programas sociais tenham sido estabelecidos sob Johnson, sua administração não prestou atenção suficiente ao financiamento adequado e à implementação apropriada. 42 Menos programas, mais bem financiados e implementados podem ter sido mais eficazes no longo prazo para o bem-estar social americano. Em vez disso, muitos americanos tiveram a impressão de que o governo federal estava apenas “jogando dinheiro” nos problemas sociais. Essa percepção, junto com o prolongamento da Guerra do Vietnã por Johnson, virou a opinião popular contra ele e minou seus programas da Grande Sociedade. No final, ele decidiu não se candidatar à reeleição.

Ainda assim, as pessoas próximas a Johnson afirmam que seu compromisso com os pobres e os direitos civis era genuíno. 43 Ele realizou em direitos civis e saúde nacional o que Franklin Roosevelt e o New Deal não fizeram. Ao fazer isso, milhões de americanos necessitados se beneficiaram com o direito de voto, Medicare, Medicaid, assistência jurídica, Head Start, ajuda financeira para estudantes e outros programas da Great Society.

Análise crítica: a presidência Johnson foi um fracasso?

Alguns historiadores consideram a presidência de Lyndon Johnson um fracasso, mas essa avaliação é justa e precisa? É verdade que Johnson expandiu significativamente a guerra dos Estados Unidos no Vietnã, afirmando: "Não vou ser o presidente que viu o Sudeste Asiático seguir o caminho que a China se tornou comunista." 44 Ainda assim, pelo menos quatro presidentes - Eisenhower, Kennedy, Johnson e Nixon & # 8211 podem compartilhar parte da culpa pela Guerra do Vietnã.45 Todos eles contribuíram para o envolvimento americano na Guerra do Vietnã. Em qualquer caso, os programas da Grande Sociedade não ajudaram milhões de americanos em risco de discriminação racial e pobreza? Esses programas não foram perfeitamente projetados em retrospectiva, mas não eram extremamente necessários? O fracasso da política externa supera o progresso da política interna ao avaliar uma presidência?

Nixon e a Federal Social Welfare Partnership

Richard M. Nixon sucedeu Lyndon Johnson como presidente dos Estados Unidos em 1968. Embora fosse um republicano altamente crítico da Grande Sociedade de Johnson, Nixon continuou expandindo a parceria federal no bem-estar social. 46 As opiniões políticas de Nixon sobre a Grande Sociedade refletiam a raiva e o ressentimento da classe média e de muitos líderes da comunidade local com o conceito de participação máxima viável dos pobres nos serviços locais. Ou seja, as realidades práticas de empoderar os pobres para ter mais controle das instituições e serviços da comunidade local ameaçaram os políticos e administradores da comunidade local, deixando um ressentimento que Nixon capitalizou politicamente.

O presidente Richard Nixon detestava assistentes sociais! Ele sentia que eles mimavam os pobres que não mereciam. Ele também achava que muitos dos serviços da Grande Sociedade eram programas ineficazes que serviam a burocratas e assistentes sociais mais do que o país. 47

Ao mesmo tempo, entretanto, Nixon buscou construir o apoio dos eleitores para sua presidência e para o Partido Republicano promulgando mais e melhor legislação social do que o Partido Democrata. 48 Ele fez isso promovendo uma legislação que ajudava os trabalhadores pobres e o que os Estados Unidos historicamente consideravam os “pobres merecedores” - americanos mais velhos, pessoas com deficiência e crianças. Nixon seguiu sua estratégia, em grande medida, acrescentando emendas expansivas às propostas de políticas democratas, vencendo-as em certas peças de legislação que ajudavam os pobres que trabalhavam e / ou mereciam. Em suma, ele tentou derrotar os democratas em seu próprio jogo, segundo ele. O resultado foi a aprovação de uma quantidade considerável de legislação de saúde e serviços humanos durante a presidência de Nixon e um acréscimo substancial à responsabilidade do governo federal pelo bem-estar social.

A legislação promulgada pela Administração Nixon incluiu o programa Supplemental Security Income em 1972. 49 Essa legislação trouxe Assistência para Idosos, Ajuda para Cegos e Ajuda para Pessoas com Deficiência sob a administração exclusiva da Administração da Previdência Social do governo federal. A maior parte do custo do programa foi assumida pelo governo federal. O Supplemental Security Income, mais conhecido como “SSI”, prestava assistência a pessoas com deficiências físicas e mentais. Essa clientela incluía pacientes de saúde mental desinstitucionalizados. Um ponto importante a ser lembrado com relação à SSI é que Nixon, o crítico da Grande Sociedade, expandiu muito o número de pessoas recebendo assistência nos vários serviços categóricos que compõem a SSI.

Nixon também expandiu o papel do governo federal no Programa de Vale-Refeição ao aprovar reformas no programa em 1970 e 1973. 50 Ele tornou o financiamento e a supervisão administrativa do programa uma responsabilidade do governo federal. Ao fazer isso, Nixon estabeleceu padrões nacionais de elegibilidade para Food Stamps que incluíam os trabalhadores pobres. Nixon também tornou a participação no Programa Food Stamp obrigatória para todos os estados.

Durante seu primeiro mandato, Nixon também aprovou um aumento de 20% nos benefícios da Previdência Social e indexou a Previdência Social à inflação. 51 Isso significava que, à medida que o custo de vida aumentava, os benefícios também aumentavam. Infelizmente, a legislação não incluiu um aumento correspondente no imposto sobre a folha de pagamento para financiar o aumento do benefício. Isso, junto com a inflação de dois dígitos e o aumento de aposentados por trabalhador, contribuiu para uma eventual crise de financiamento do Programa Previdenciário.

Nixon também foi pioneiro no uso de Participação de Receitas e Subsídios em Bloco. 52 “General Revenue Sharing” forneceu fundos federais ao governo local para despesas operacionais gerais, enquanto “Special Revenue Sharing” (incluindo Block Grants) contribuiu com fundos federais para o governo local para amplas áreas categóricas.

Exemplos de Compartilhamento de Receitas Especiais de Nixon foram a Lei Abrangente de Emprego e Treinamento (CETA) e a Lei de Desenvolvimento Comunitário e Habitação. O CETA foi uma consolidação dos programas de treinamento profissional, alguns dos quais incluíram empregos no serviço público. (Conseqüentemente, os fundos do CETA só poderiam ser usados ​​pelo governo local para esse propósito.) A Lei de Desenvolvimento Comunitário e Habitacional de 1974 continha o Programa de Subsídio em Bloco de Desenvolvimento Comunitário. Esses subsídios federais poderiam ser usados ​​pelas comunidades locais para a melhoria da vizinhança.

O Título XX da Lei da Previdência Social, aprovado durante a administração Nixon, também foi projetado como uma concessão em bloco. Essa legislação contribuiu com fundos federais para os estados para uma ampla gama de serviços sociais - incluindo serviços extremamente necessários, como creches e abrigos contra violência doméstica. (Deve-se observar aqui que muitos provedores de serviços humanos e de saúde privados locais sem fins lucrativos acabaram recebendo esses fundos por meio de contratos de serviço com o governo estadual - parte da parceria federal, estadual e local no bem-estar social!)
Nixon também foi o primeiro presidente a aprovar uma legislação que usava o sistema tributário para dar recursos aos pobres. Este foi o “Crédito de imposto de renda auferido”. 53 O crédito era um pagamento aos trabalhadores pobres com filhos dependentes de até US $ 400 com base em um percentual de sua renda auferida no ano.

Outra legislação aprovada durante a administração de Nixon incluiu a Lei de Reabilitação (1973), a Lei de Educação para Todos os Deficientes (1975), a Lei de Manutenção da Saúde (1973), a Lei de Serviços de Planejamento Familiar e População (1974), a Lei de Segurança e Saúde Ocupacional (1970), a Juvenile Justice and Delinquency Act (1974) e a Child Abuse Prevention Act (1974). 54 A Lei de Reabilitação levou a grandes esforços para tornar edifícios, transporte público e empregos acessíveis para pessoas com deficiência, enquanto a Lei de Educação para Todos os Deficientes posteriormente “integrou” alunos com deficiência em escolas públicas. Um projeto de lei que levaria a mudanças significativas no sistema de saúde dos EUA, a Lei de Manutenção da Saúde forneceu financiamento para o desenvolvimento de Organizações de Manutenção da Saúde. Outro projeto de lei de saúde de Nixon, a Lei de Serviços de Planejamento Familiar e População ajudou mulheres de baixa renda a obter serviços de planejamento familiar. E a Lei de Segurança e Saúde Ocupacional forneceu supervisão federal dos padrões de segurança na indústria por meio do estabelecimento da Administração de Segurança e Saúde Ocupacional, mais conhecida como “OSHA”.

As duas últimas peças legislativas tratavam de questões relacionadas ao bem-estar infantil. No início dos anos 70, havia uma preocupação crescente na América com o abuso infantil. Parte dessa preocupação era o abuso físico de crianças culpadas de delinqüências menores, mas institucionalizadas em instalações para adultos. Consequentemente, as emendas à Lei de Justiça e Delinquência Juvenil em 1974 ofereceram apoio aos serviços locais de diversão juvenil para jovens fugitivos e evasivos, enquanto a Lei de Prevenção do Abuso Infantil forneceu financiamento para universidades e projetos de demonstração para pesquisa sobre abuso infantil e negligência.

Deve-se notar também que Nixon deu alguns passos positivos na questão dos direitos civis. 55 Por exemplo, ele prosseguiu com a desagregação das escolas do sul. Além disso, o “Plano Filadélfia” do governo Nixon promoveu ações afirmativas no emprego de mulheres e minorias. No entanto, a agenda de Nixon em seu segundo mandato tornou-se mais conservadora no que diz respeito aos gastos federais em programas que podem beneficiar esses grupos. As pesquisas de opinião pública mostraram que muitos grupos étnicos brancos, de colarinho azul e de classe média se ressentiam das táticas militantes de grupos ativistas e se opunham a novos gastos sociais. Assim, durante seu segundo mandato, Nixon tentou se concentrar mais nas preocupações dessa “maioria silenciosa” - questões como inflação, gastos do governo e, ironicamente, crime. Enfrentando a possibilidade de impeachment por causa de seu envolvimento no encobrimento de um assalto na sede do Partido Democrata em Washington, D.C., Nixon foi forçado a renunciar à presidência em 1974. 56

Discussão: Política, Assistentes Sociais e Ética

O roubo de 17 de junho de 1972 que levou à renúncia do presidente Richard Nixon ocorreu no edifício Watergate em Washington, D.C., portanto, o escândalo passou a ser conhecido como "Watergate". 57 Aconteceu durante a campanha de Nixon para a reeleição. Um dos homens presos na invasão da Sede Nacional Democrata, James McCord, era um "consultor de segurança" para a Agência Central de Inteligência (CIA) e "coordenador de segurança" para o "Comitê para Reeleger o Presidente", que significa Nixon. Conforme revelado posteriormente, Watergate era apenas parte de uma vasta gama de invasões, escutas telefônicas e sabotagem conectada a Nixon. 58 A racionalização de Nixon sobre o roubo de Watergate foi que esse tipo de comportamento político não era exclusivo dele, exceto que ele foi pego. Na verdade, em sua primeira campanha para o Congresso, todos os seus panfletos foram roubados em uma invasão na sede do Partido Republicano na Califórnia. Os panfletos, no valor de $ 3.000, foram comprados com o dinheiro recebido pela venda de um terreno por sua esposa. 59 A conduta de Nixon em cargos políticos era bastante normal ou era significativamente diferente e antiética? A obtenção e manutenção de cargos públicos na América geralmente envolvem comportamento antiético? Em qualquer caso, que lições e preocupações os assistentes sociais envolvidos na política devem derivar da história de Nixon?

Desenvolvimentos no Setor Social

O Movimento das Mulheres

O Movimento dos Direitos Civis dos anos 60 ajudou a reacender o Movimento das Mulheres dos anos 1970. 60 As mulheres muitas vezes receberam o poder de se organizar em torno de suas próprias questões específicas por meio do envolvimento anterior em outros movimentos sociais. As mulheres eram muito ativas no Movimento dos Direitos Civis, assim como eram no Movimento de Abolição, no Movimento da Temperança e no Movimento Antipauper.

Mas o Movimento dos Direitos Civis não foi o único fator que contribuiu para o crescimento do Movimento das Mulheres. 61 Outros fatores incluíram a publicação do livro de Betty Friedan, "The Feminine Mystique". Este best-seller discutiu “o problema que não tinha nome”. Esse problema era a falta de identidade das mulheres na América. Ou seja, as mulheres americanas da época eram reconhecidas apenas por meio das realizações de seus maridos e filhos. Para as mulheres de classe média nas décadas de 50 e 60, trabalhar fora de casa não era uma opção. Assim, a dona de casa que morava na casa dos sonhos nos subúrbios, com todos os aparelhos mais modernos que economizavam mão de obra, estava, na verdade, sofrendo de depressão.

Outro livro influente foi Against Our Will, de Susan Brownmiller, publicado em 1975. Este livro discutiu as várias maneiras pelas quais as mulheres ao longo da história foram vítimas de violência doméstica e estupro. A prevenção da violência contra as mulheres, portanto, tornou-se uma questão fundamental para o movimento de mulheres.

Outra questão subjacente ao movimento das mulheres foi a discriminação no local de trabalho. As mulheres que trabalhavam fora de casa recebiam um salário menor do que os homens que faziam o mesmo trabalho - cerca de 69 centavos para cada dólar pago ao homem. Além disso, a decisão da Suprema Corte de Wade de Roe em 1973 que legalizou o aborto e o fato de que a Grande Sociedade não abordou adequadamente as questões femininas serviram para galvanizar as mulheres em toda a América.Esse tipo de problema surgiu repetidamente no número crescente de grupos de mulheres e cursos de estudos para mulheres. O resultado foi uma grande campanha para aprovar uma Emenda de Direitos Iguais à Constituição. No final, a emenda não foi aprovada, mas a campanha ajudou as mulheres a ver seus interesses comuns, levando a esforços bem-sucedidos nas décadas de 1980 e 90 para aumentar os direitos e serviços das mulheres.

Perfis pessoais: Fannie Lou Hamer e Shirley Chisholm

Uma das ativistas de direitos civis mais conhecidas dos anos 60 foi uma mulher chamada Fannie Lou Hamer. Nascida em 1917 no condado de Montgomery, Mississippi, Fannie abandonou a escola aos 6 anos para ajudar a sustentar sua família colhendo algodão.62 No entanto, durante sua carreira de direitos civis, ela receberia diplomas honorários de duas faculdades, incluindo a prestigiosa Howard University.

Em agosto de 1962, Hamer tentou registrar-se para votar, mas foi rejeitada por não interpretar corretamente uma seção da Constituição. 63 Ela finalmente passou no teste de seleção em dezembro de 1962. No entanto, quando tentou votar em agosto de 1963, foi rejeitada novamente, porque não pagava o poll tax há dois anos. Isso ocorreu depois que ela foi presa em junho de 1963 em Winona, Mississippi, enquanto tentava integrar um terminal de ônibus segregado com um ônibus cheio de outros afro-americanos. Enquanto estava na prisão, ela foi severamente espancada por dois internos por ordem de policiais.

Mostrando uma coragem incrível, Hamer continuou sua comunidade organizando em torno do registro de eleitores e outras questões sociais ao longo de sua vida. Em setembro de 1965, ela foi convidada a testemunhar em uma audiência fechada do Comitê de Eleições da Câmara. Durante seu depoimento, Hamer afirmou que se “os negros pudessem votar livremente, eu poderia estar sentado aqui com você agora como congressista”. 64

Uma segunda ativista feminina proeminente na década de 1960 foi Shirley Chisholm. Nascido em 1924 no Brooklyn, Nova York, filho de imigrantes de Barbados e Guiana, Chisholm concluiu o mestrado em educação na Universidade de Columbia. 65 Ela foi eleita para o Congresso em 1969 enquanto enfatizava questões sociais como treinamento profissional, educação igualitária, moradia adequada, aplicação de leis antidiscriminação, cuidado infantil e o fim da Guerra do Vietnã. Em 1971, Chisholm concorreu à presidência dos Estados Unidos, tornando-se a primeira candidata negra viável. Ela acabou recebendo 151 votos de delegados para a indicação presidencial. Após a campanha, Chisholm declarou: & # 8220O que mais espero, é que agora haverá outros que o farão
sentem-se tão capazes de concorrer a altos cargos políticos quanto qualquer homem branco rico e bonito. & # 8221 66

Impacto no Serviço Social Profissional

Na década de 1960, os assistentes sociais não eram mais líderes no desenvolvimento de políticas sociais em nível nacional. Conforme discutido anteriormente, o serviço social estava mais preocupado com o atendimento ao caso e a profissionalização na década de 1950. Portanto, com a possível exceção de H.E.W. O secretário Wilbur Cohen e os assistentes sociais envolvidos em alguns projetos influentes, como Mobilização para a Juventude, serviço social, como profissão, não estiveram na vanguarda da formulação de políticas durante a Grande Sociedade como estivera no New Deal. De acordo com John Ehrenreich, havia muito poucos artigos sobre direitos civis no Serviço Social antes de 1963. 67 Os mais influentes na política social dos anos 1960, pessoas como Michael Harrington e o reverendo Martin Luther King, não eram assistentes sociais.

Na verdade, a profissão de serviço social foi atacada. 68 A National Welfare Rights Organisation, criada em 1967, defendia os direitos dos clientes do bem-estar público. O alvo dessa defesa eram frequentemente assistentes sociais em cargos administrativos na burocracia do bem-estar público. Além disso, os alunos do serviço social começaram a protestar contra as escolas de serviço social. Dadas as principais questões sociais, como direitos civis e direitos de bem-estar durante a década de 1960, muitos alunos acreditavam que os currículos de serviço social eram irrelevantes. Como resultado, as escolas de serviço social começaram a adicionar cursos de organização comunitária, planejamento social, raça, cultura e opressão. Além disso, os cursos de serviço social passaram a incluir mais informações sobre teoria dos sistemas, prevenção e as causas dos problemas sociais.

Durante a década de 1960, a própria assistência social foi atacada por ignorar os pobres ou por controlar os pobres. 69 Aqueles que criticaram o trabalho social por ignorar os pobres apontaram para todos os assistentes sociais servindo à classe média em agências de serviços familiares em todo o país. Os pobres, afirmam os críticos, não se beneficiam dessas agências. Aqueles que alegaram que o tratamento de casos controlava excessivamente os pobres basearam suas afirmações na "teoria do controle social". Eles apontaram para o sistema de filantropia da América, de serviços baseados na doação dos ricos aos pobres, como outra forma de colonialismo - colonialismo filantrópico. Em resposta, escolas de serviço social começaram a enfatizar a “defesa do cliente” e “tratamento de casos radicais”.

Posteriormente, o Movimento de Mulheres também teve impacto no trabalho social profissional. A base teórica do trabalho de caso (com sua forte ênfase freudiana) foi criticada por ser sexista. 70 De qualquer forma, durante os anos 60 e início dos 70, o serviço social voltou a refletir o ambiente sociopolítico da época. Esse ambiente enfatizou as causas sistêmicas dos problemas sociais e a ação social para remediar esses problemas.


CAMPANHAS DO SÉCULO XX PARA A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE

No início do século 20, a América industrial enfrentou o & # x0201cproblema da doença & # x0201d: quando os trabalhadores faltavam ao trabalho devido a problemas de saúde, eles também perdiam seus salários. Essa perda de renda, ainda maior do que o custo dos cuidados médicos, tornou as doenças uma das principais causas da pobreza. Em 1915, os reformadores progressistas propuseram um sistema de seguro saúde obrigatório para proteger os trabalhadores contra perdas salariais e despesas médicas durante a doença. A proposta da Associação Americana de Legislação Trabalhista & # x02019s (AALL), baseada em programas existentes na Alemanha e na Inglaterra, foi debatida em todo o país e apresentada como legislação em vários estados.

Essa campanha inicial pelo seguro-saúde obrigatório abriu um precedente para uma distância contínua e falta de cooperação entre os líderes reformistas e os movimentos populares. O AALL foi um grupo de reformadores acadêmicos que redigiu sua proposta sem a contribuição dos trabalhadores que abrangeria. Samuel Gompers, presidente da Federação Americana do Trabalho (AFL), achava que os trabalhadores deveriam ganhar seus próprios benefícios por meio da organização sindical, em vez de ação governamental, ele denunciou a AALL por negligenciar a opinião trabalhista e direcionou seus membros a se oporem ao plano como paternalismo de elite. Os reformadores da saúde escolheram uma estratégia de pesquisa e lobby em vez de perícia de organização política, e não a pressão popular, seria sua ferramenta de persuasão. Os líderes da AALL sentiram que o eleitorado mais importante para seu projeto de lei era a profissão médica e gastaram muito de sua energia persuadindo os médicos a apoiar a legislação & # x02014 uma causa que acabou sendo fútil diante dos médicos & # x02019 temores de que o seguro obrigatório fosse corroem suas rendas e independência.

Quando os reformadores olharam para os movimentos populares da Era Progressiva, encontraram apoio substancial para o seguro saúde. O Partido Socialista havia endossado um sistema compulsório já em 1904, e em 1912 Theodore Roosevelt & # x02019s o Partido Progressista insurgente incluiu um seguro de saúde em sua plataforma de campanha. Em Nova York e na Califórnia, os líderes trabalhistas locais desafiaram a diretiva da AFL & # x02019s e apoiaram o plano AALL & # x02019s, argumentando que o seguro saúde protegeria a saúde dos trabalhadores & # x02019 e seus salários. Mulheres sindicalistas e sufragistas estavam intensamente interessadas na proposta porque ela incluía benefícios de maternidade para trabalhadoras. Em Nova York, em 1919, as mulheres reformadoras adotaram o plano AALL como parte de uma lista de projetos de lei para proteger as mulheres trabalhadoras, e quando as sufragistas se juntaram à Federação do Trabalho do Estado de Nova York em uma marcha em massa e comício na capital do estado, suas reivindicações incluíram seguro de saúde obrigatório.

Um AALL um tanto perplexo aceitou com gratidão esse apoio popular, o que levou à primeira e única vitória de sua campanha: a maioria dos votos no Senado de Nova York. Mas quando o poderoso orador da casa (ativista anti-socialista Thaddeus Sweet) matou o projeto no comitê, a primeira campanha pelo seguro saúde acabou. A cooperação entre os reformadores de elite e os movimentos populares foi muito pequena e chegou tarde demais para superar uma oposição unida de médicos, empresas, seguradoras e legisladores conservadores com a intenção de promover seguro saúde de marca & # x0201cBolshevismo. & # X0201d4

A ênfase da reforma da saúde mudou durante a década de 1920, à medida que os cuidados médicos se tornaram mais eficazes e mais caros em breve, os custos médicos e o acesso aos cuidados substituíram o apoio salarial como reformadores & # x02019 preocupação primária. Mas o caráter da liderança reformista mudou pouco, e os reformadores da saúde continuaram a compartilhar o status de elite de seus predecessores. O grupo de reforma mais proeminente da década de 1920, o Comitê de Custos de Assistência Médica (CCMC), que foi financiado por grandes fundações e composto por médicos, economistas acadêmicos e representantes de grupos de interesse privado, novamente se baseou na pesquisa em vez de na popular mobilização. As modestas propostas do CCMC para medicina de grupo e seguro voluntário foram denunciadas pela American Medical Association (AMA) como & # x0201csocialized medicine, & # x0201d, mas a batalha foi travada nas páginas de jornais e revistas acadêmicas, sem nenhuma tentativa de alistamento pessoas comuns como defensores dos reformadores & # x02019 recomendações.5

A Grande Depressão foi uma época de convulsão popular extraordinária, à medida que fazendeiros, trabalhadores, desempregados, veteranos, idosos americanos, socialistas e comunistas se organizaram e marcharam nas ruas e em Washington clamando por socorro e justiça.6 As demandas desse New Deal e # x02013era movimentos sociais centrados na segurança econômica para os trabalhadores e os idosos no auge da depressão, a devastação do desemprego e o colapso econômico nacional exigiram atenção mais imediata do que o custo dos cuidados médicos. Por exemplo, o projeto de Lundeen, uma alternativa à Lei da Previdência Social elaborada pelo Partido Farmer radical de Minnesota & # x02019s radical Farmer & # x02013Labor Party, delineou um programa de seguro social para todos os trabalhadores, incluindo reposição salarial para aqueles & # x0201 incapazes de trabalhar por causa de doença, & # x0201d, mas não fez menção a assistência médica ou seguro de saúde.7 Com o desemprego excluindo a assistência médica como uma prioridade do movimento social, os reformadores da saúde precisaram fazer um esforço conjunto para persuadir os ativistas sociais a se juntarem à sua cruzada.

Mas os reformadores do New Deal da saúde permaneceram fora de contato com as bases. Na década de 1930, alguns líderes do CCMC tornaram-se insiders políticos quando se juntaram aos comitês encarregados pelo presidente Franklin D. Roosevelt de criar propostas de assistência médica a serem adicionadas à Lei de Previdência Social (o Comitê de Segurança Econômica e o Comitê Técnico de Assistência Médica). Esses comitês do New Deal trabalharam principalmente em segredo, isolados de comentários e debates públicos. Seus membros estavam constantemente em alerta para ataques da profissão médica e empresarial, e essa cautela levou a propostas pouco abrangentes para a reforma da saúde. Ambos os comitês recomendaram subsídios federais aos estados, em vez de um sistema nacional. Mas mesmo essas reformas aumentaram a ira dos médicos, e Roosevelt temeu tanto os ataques da AMA que retirou a cobertura de saúde de sua agenda do New Deal.8 Como os membros do New Deal pouco fizeram para conquistar a participação e o apoio das bases, suas propostas cautelosas e técnicas para a saúde a reestruturação do atendimento não conseguiu capturar a imaginação dos americanos comuns. E sem a pressão de um forte movimento social em nome do seguro médico, Roosevelt curvou-se perante a AMA, e não perante os reformadores da saúde.

Na década de 1940, um novo potencial para a mobilização popular surgiu quando o trabalho organizado tornou-se um grande financiador do seguro nacional de saúde. À medida que o custo da assistência médica começou a consumir mais do orçamento do trabalhador médio, tanto a AFL quanto o Congresso de Organizações Industriais (CIO) assumiram papéis de liderança na luta pela reforma da saúde. Em 1943, os sindicatos se juntaram aos especialistas reformadores do Comitê para a Saúde da Nação & # x02019s e funcionários da administração liberal na elaboração do projeto de lei Wagner & # x02013Murray & # x02013 Dingell (nomeado em homenagem a seus patrocinadores no Congresso), a principal legislação de seguro saúde da era Truman. Esse projeto de lei propunha um programa nacional de seguro médico financiado por meio de impostos sobre a folha de pagamento da previdência social e contava com o forte apoio de Harry S. Truman.

Durante a luta por Wagner & # x02013Murray & # x02013Dingell, a oportunidade de mobilizar um movimento de base ampla foi mais uma vez perdida. Os líderes trabalhistas e intelectuais políticos acreditavam que podiam fazer mudanças dentro do sistema e, portanto, não precisavam da atividade organizada dos membros do sindicato para respaldar seus esforços. A & # x0201cfalha dos líderes sindicais em alistar membros do sindicato na batalha, & # x0201d o historiador Alan Derickson argumenta, foi & # x0201ca falha crucial na campanha pela segurança da saúde. & # X0201d Tanto os líderes da AFL quanto os CIO, visando um lugar em a estrutura de poder do pós-guerra, & # x0201cddesencorajou iniciativas comuns & # x0201d e & # x0201 nunca considerou a mobilização de massa popular. & # x0201d A falta de participação de base enfraqueceu muito a causa da reforma da saúde liderada pelos sindicatos à medida que se tornava associado a & # x0201 chefes sindicais & # x0201d em vez de trabalhadores comuns. O outro grande apoiador da reforma, o Comitê para a Saúde da Nação & # x02019s, um sucessor do CCMC com muitos dos mesmos membros, também decidiu não solicitar a participação popular em nome do projeto de lei Wagner & # x02013Murray & # x02013Dingell, argumentando que faltava o fundos para organizar filiais locais.

Os reformadores precisavam de toda a ajuda que pudessem obter para lutar contra um ataque sem precedentes da AMA. Após a vitória eleitoral de Truman & # x02019 em 1948, a organização dos médicos gastou mais de US $ 1 milhão em uma campanha de relações públicas contra a reforma da saúde que incluiu anúncios, anúncios na televisão e no rádio, campanhas para escrever cartas e telegramas e o lobby de legisladores por parte de seus próprios médicos pessoais. Ao contrário dos reformadores, os membros da AMA alcançaram com sucesso as bases com & # x0201cdoctor-to-patient & # x0201d cartas denunciando o status de Wagner & # x02013Murray & # x02013 Dingell.10 E no meio da Guerra Fria, reformadores da saúde & # x02019 status de insider os fizeram vulnerável a oponentes que viram uma conspiração de inspiração soviética para a & # x0201 medicina socializada & # x0201d no coração do governo federal. As perspectivas de aprovação do projeto de lei da saúde desapareceram quando a maioria de seus apoiadores no Congresso foi destituída em 1950 com a ajuda da campanha da AMA & # x02019s.11

Naquela época, a atenção do trabalho organizado havia se voltado para outro lugar. Os sindicatos ganhavam cada vez mais benefícios de saúde para seus membros por meio de acordos coletivos de trabalho com os empregadores, de modo que a necessidade de uma reforma nacional parecia menos urgente. O fracasso da legislação nacional de saúde incentivou ainda mais os trabalhadores a buscar soluções privadas, enquanto essas próprias soluções, atendendo às necessidades de pelo menos alguns dos trabalhadores da América & # x02019s, tornavam mais difícil argumentar em favor de uma mudança sistêmica. O trabalho organizado continuaria a ser um grande apoiador das propostas de saúde universal, especialmente por meio do Comitê de Seguro Saúde Nacional de Walter Reuther na década de 1970. Mas, & # x0201cporque a maior parte do eleitorado da classe trabalhadora para o seguro social havia sido acomodada [por meio de cobertura privada], o potencial para construir um movimento de massa. . . diminuiu. & # x0201d12

As possibilidades de mobilização popular ressurgiram na década de 1960 durante o debate sobre o Medicare. Os reformadores da saúde vinham trabalhando em um plano de cobertura médica para idosos há uma década, quando a ideia foi adotada por John F. Kennedy e seu sucessor, Lyndon Johnson. A efusão de atividades de direitos civis no início dos anos 1960 estimulou os políticos a apoiar o Medicare como parte da Guerra contra a Pobreza Johnson & # x02019s, e os principais grupos de direitos civis endossaram a legislação.13 O trabalho organizado foi novamente um forte defensor da reforma da saúde, não apenas para garantir cuidados para os não seguráveis, mas também & # x0201cpara eliminar o problema cada vez mais caro de negociar benefícios de saúde para aposentados [sindicais]. & # x0201d A AFL-CIO criou o Conselho Nacional de Idosos, composto por membros aposentados do sindicato, para fazer campanha publicamente para o Medicare. A organização logo se expandiu para incluir outros grupos de aposentados. O conselho lançou petições e campanhas de redação de cartas e, escreve a socióloga Jill Quadagno, & # x0201cendeuvored para criar o sentido de um movimento político de base. & # X0201d Aposentados disseminaram & # x0201cmilhões & # x0201d de peças de literatura em uma tentativa de frustrar a AMA propaganda, e 14.000 idosos marcharam pelo calçadão na Convenção Democrática de 1964 em Atlantic City.14 Os americanos eram muito simpáticos aos idosos como um grupo, o que tornava mais difícil para a AMA e outros oponentes & # x0201c se envolverem em uma guerra aberta & # x0201d contra a reforma da saúde e, em julho de 1965, o Medicare tornou-se parte da Lei da Previdência Social.15

A organização de idosos em nome do Medicare sinalizou a ascensão de um novo eleitorado de reforma significativo. Embora iniciados por sindicatos, os grupos de aposentados pró-Medicare conseguiram mobilizar cidadãos idosos comuns que buscavam a reforma da saúde com base em suas próprias experiências em um sistema que lhes negava cobertura de seguro. Mesmo após a aprovação do Medicare, que pode ter acalmado algum descontentamento entre os idosos, os idosos continuaram a ser os principais defensores da reforma. Na década de 1970, o Conselho Nacional de Idosos e outros grupos da terceira idade & # x02019 juntou-se ao Comitê para o Seguro Nacional de Saúde (CNHI) liderado por trabalhadores e trabalhou arduamente para a aprovação de um plano co-patrocinado pelo senador Edward Kennedy.

A CNHI alcançou um número impressionante de grupos de direitos civis e antipobreza, mas ainda contou com equipes profissionais, conferências e lobby baseado em Washington, não com ativismo popular. A reforma abrangente foi novamente enfraquecida por disputas de grupos de interesse - o projeto de lei da CNHI competia com 13 outras propostas de seguro saúde, incluindo aquelas patrocinadas pela AMA e companhias de seguros comerciais, e a reforma perdeu ímpeto quando a inflação maciça do sistema de saúde da década de 1970 levou a uma ênfase em controle de custos, em vez da expansão da cobertura.16 Mas, à medida que o número de pessoas sem seguro começou a aumentar na década de 1980, o descontentamento público se intensificou. Em 1992, quando Bill Clinton entrou na Casa Branca em uma onda de apoio popular a grandes mudanças no sistema de saúde, o potencial de mobilização em massa em torno da cobertura universal nunca pareceu maior.

Mas, novamente, a oportunidade foi desperdiçada.O governo Clinton contou com a mesma tomada de decisão baseada na elite que havia isolado os esforços de reforma anteriores da influência popular. Os ativistas reclamaram que a secreta Força-Tarefa de Saúde de Clinton, composta por especialistas em políticas e liderada por Hillary Clinton e o amigo íntimo do presidente Ira Magaziner, & # x0201c controlou completamente & # x0201d a redação do projeto de lei de Segurança de Saúde e só mais tarde se voltou para o cidadão grupos pedindo suporte & # x0201c para um plano que & # x02019 já escreveram. & # x0201d16

E o próprio plano desanimava apoiadores em potencial. Clinton, temeroso da oposição de empresas e seguradoras, propôs um sistema assustadoramente complexo de & # x0201alianças de saúde & # x0201d que preservaria tanto a cobertura baseada no empregador quanto o setor de seguros comerciais. Os defensores da cobertura universal de saúde argumentaram que esse modelo aumentaria o poder das seguradoras privadas e tiraria os pacientes e a escolha de médicos. Um médico ativista apelidou o plano de & # x0201cHealth Insurance Industry Protection Act de 1993 & # x0201d e outro concordou que a concorrência gerenciada & # x0201cwon & # x02019t controlaria os custos e todo o sistema de saúde será propriedade de um punhado de gigantes do seguro. & # x0201d17 E a proposta de quase 1400 páginas era muito complicada e confusa para inspirar um movimento popular em seu nome, os ativistas concluíram que & # x0201cpoucos poderiam, ou deveriam, apoiar este banner. & # x0201d18

Enquanto a corrente principal da AFL-CIO aprovou o plano de Clinton para cumprir sua meta de cobertura do trabalhador por meio de um mandato do empregador, muitas organizações de base apoiaram uma reforma universal mais abrangente modelada no sistema canadense & # x0201csingle-payer & # x0201d, no qual o governo financiado por impostos os pagamentos aos provedores substituiriam os benefícios de saúde do empregador e o setor de seguros privados. Os Panteras Cinzentas, os Consumidores & # x02019 Sindicato, grupos de saúde pública e mental e sindicatos progressistas decidiram apoiar um projeto alternativo de pagamento único no Congresso, e o grupo Cidadãos & # x02019 Ação organizou apoiadores para enviar 1 milhão de cartões postais favorecendo um único sistema de pagadores para a Casa Branca.19 Mas a coalizão de pagador único foi dividida e enfraquecida por seus grupos & # x02019 compromissos variados com a organização de base. Alguns sindicatos queriam realizar uma campanha vigorosa, incluindo mala direta em massa e uma caravana de ônibus cross-country, mas 2 poderosos sindicatos, o United Automobile Workers e a Federação Americana de Funcionários Estaduais, Municipais e Municipais, hesitaram: eles não queriam ser vistos como um ataque à nova administração Clinton, que dependia do apoio trabalhista. Como outros líderes trabalhistas antes deles, os dirigentes sindicais & # x0201 supostamente disseram a outros ativistas de saúde que eles só trabalhariam & # x02018 dentro da equipe & # x02019 da equipe de Clinton para influenciar o curso da reforma da saúde. & # X0201d20 Sem uma base de apoio em massa, o O projeto de lei de Clinton Health Security caiu diante de sua oposição poderosa e bem financiada.

Esta breve visão geral de alguns esforços de reforma do século 20 revela que duas principais explicações para sua derrota & # x02014 o poder dos grupos de interesse privados para bloquear a reforma e os reformadores & # x02019 falha em inspirar o ativismo popular & # x02014 estão inextricavelmente conectadas. A oposição implacável dos interesses médicos, empresariais e de seguros levou os reformadores a elaborar propostas de saúde em torno de apaziguar seus oponentes, mais do que ganhar o apoio popular. Por sua vez, as pessoas comuns tiveram dificuldade em se mobilizar em torno de propostas complexas que enfatizassem o desenho administrativo e a fragmentação federalista, em vez de um direito universal aos cuidados básicos de saúde.

Nenhuma dessas grandes tentativas de reforma foi iniciada ou travada principalmente no nível de base. O problema em 1994 não era muito diferente daquele de 1949 ou 1918: os reformadores colocavam sua fé na perícia e no lobby profissional, em vez do ativismo popular. Escrevendo sobre a derrota da legislação de saúde dos anos 1940, Alan Derickson argumenta que confiar em. . . grupos de lobistas progressistas & # x0201d como o liberal Physicians Forum, reformers & # x0201 inconscientemente contribuíram para a percepção de que a meta de saúde universal, um elemento do bem-estar geral, era meramente um objeto de manobra de grupo de interesse. & # x0201d Outros pontos acadêmicos destacou que durante a campanha de saúde de Clinton, o ambiente de reforma foi & # x0201cdominado por grupos de defesa & # x0201d organizações dirigidas profissionalmente principalmente com base em Washington, que estavam & # x0201 acostumadas a lobby interno em vez de mobilização política popular. & # x0201d21 Importantes como eles estão no sistema político dos EUA, coalizões de grupos de reforma profissionalizados não são a mesma coisa que movimentos populares.


Um lançamento mal presságio

Para os treinadores, esses desafios - sem dúvida tornados mais difíceis pela novidade de integrar colegas e pela resistência inercial do treinamento clínico anterior - pareciam questões endereçáveis ​​relacionadas à aptidão e habilidade, problemas a serem tratados no curso de um extenso aprendizado. Essa atitude se mostrou excessivamente otimista. Em retrospecto, três fatores contribuíram para uma implementação especialmente difícil: disposições inadequadas para treinamento e supervisão, indiferença sistêmica à visão do programa e meios de subsistência inseguros dos participantes.

Treinamento.

Como Steingard argumentou (8), uma mudança clínica para o Diálogo Aberto freqüentemente reflete uma profunda insatisfação com a prática estabelecida, mesmo sem o conhecimento de uma alternativa completa. A renovação radical da prática tradicional da Open Dialogue significa que os noviços devem passar por desaprendizagem e reciclagem substanciais. A abordagem é difícil de aprender, é prejudicada por interesses institucionais contrários e métricas de eficiência e, muitas vezes, requer trabalho solitário. Além disso, optar por tentar uma correção de curso maciça sem uma base de evidências reconhecida (1) é arriscado. Mas, como Steingard e a equipe da Parachute descobriram, há benefícios: uma versão singular de planejamento de tratamento colaborativo, profunda humildade clínica, compromisso disciplinado para eliciar e atender a todas as vozes e - incomum nesta linha de trabalho - trabalhar com pessoas engajadas pela empresa de tratamento, não alienada dela.

A prática dialógica tem resistido obstinadamente à manualização até recentemente (9), e sua literatura contém poucos estudos de caso desenvolvidos. Os recrutas de Nova York eram incapazes de buscar orientação de comunidades de prática estabelecidas (6), então a prática dialógica tinha que ser aprendida experiencialmente, por meio de um regime exigente de exercícios encenados e dramatizações. A integração entre pares complicou ainda mais o treinamento, mas foi facilitada por um bem desenvolvido regime de treinamento de Apoio Intencional de Pares e apostila. O resultado foi uma série de aprendizagens improvisadas prolongadas, cada uma com duração de 18 meses. O comparecimento desigual (especialmente após as visitas domiciliares e o início do trabalho temporário) e a rotatividade de pessoal resultaram em competências variáveis ​​entre as equipes e funcionários temporários. A supervisão acrescentou seus próprios desafios, nenhum conjunto de instrutores estava disponível para consulta presencial entre as sessões de treinamento, e a equipe recorria às sessões do Skype, muitas vezes encontrando desafios técnicos.

Colaboradores descomprometidos.

Apesar de seus endossos oficiais, as agências patrocinadoras e potenciais aliados da saúde mental não estavam entusiasmados com as novas culturas de prática que estavam tomando forma, saudando-as com suspeita e quase garantindo o fim do programa. As agências, sem dúvida, foram pegas de surpresa pela magnitude das mudanças que o planejamento democratizado do tratamento introduziu em rotinas antes familiares. Trabalho preparatório insuficiente foi feito para informá-los com antecedência ou para familiarizar o pessoal com novas abordagens, uma vez implementadas. Ainda assim, nossa opinião ponderada era que seu ceticismo refletia uma suspeita mais geral de compromissos de tratamento de longo prazo em uma era de tratamento gerenciado. Apesar da disposição regulamentar explícita, a agência patrocinadora das equipes de pára-quedas visitantes não conseguiu converter o apoio financeiro em faturamento programático sob um programa Medicaid “redesenhado”, e eles reverteram para equipes móveis de crise. (Os centros de descanso fizeram a troca e ainda estão em operação.)

Meios de subsistência precários.

Pára-quedas era um teste experimental, suscetível aos riscos usuais de ser ignorado, ressentido, ativamente oposto, secretamente sabotado e prejudicado por exigências concorrentes e restrições estruturais mais amplas. A prática dialógica, por exemplo, pressupõe que existam garantias básicas para ancorar os meios de subsistência dos participantes nas redes sociais engajadas pelas equipes. Embora esses elementos possam ter estado presentes na Suécia, o pessoal de Nova York regularmente se esforçava para atender às necessidades materiais não atendidas (moradia adequada, treinamento profissional, tempo livre remunerado para participar de reuniões da rede, benefícios por invalidez, cobertura de seguro saúde) - preocupações que são gerenciadas por profissionais não clínicos agências em fortes estados de bem-estar. Esses determinantes sociais da saúde podem influenciar fortemente as chances de sucesso programático. Por exemplo, o contexto no nível da comunidade demonstrou moderar a eficácia das intervenções comportamentais em HIV (10).


Um lançamento mal presságio

Para os treinadores, esses desafios - sem dúvida tornados mais difíceis pela novidade de integrar colegas e pela resistência inercial do treinamento clínico anterior - pareciam questões endereçáveis ​​relacionadas à aptidão e habilidade, problemas a serem tratados no curso de um extenso aprendizado. Essa atitude se mostrou excessivamente otimista. Em retrospecto, três fatores contribuíram para uma implementação especialmente difícil: disposições inadequadas para treinamento e supervisão, indiferença sistêmica à visão do programa e meios de subsistência inseguros dos participantes.

Treinamento.

Como Steingard argumentou (8), uma mudança clínica para o Diálogo Aberto freqüentemente reflete uma profunda insatisfação com a prática estabelecida, mesmo sem o conhecimento de uma alternativa completa. A renovação radical da prática tradicional da Open Dialogue significa que os noviços devem passar por desaprendizagem e reciclagem substanciais. A abordagem é difícil de aprender, é prejudicada por interesses institucionais contrários e métricas de eficiência e frequentemente requer trabalho solitário. Além disso, optar por tentar uma correção de curso massiva sem uma base de evidências reconhecida (1) é arriscado. Mas, como Steingard e a equipe da Parachute descobriram, há benefícios: uma versão singular de planejamento de tratamento colaborativo, profunda humildade clínica, compromisso disciplinado para eliciar e atender a todas as vozes e - incomum nesta linha de trabalho - trabalhar com pessoas engajadas pela empresa de tratamento, não alienada dela.

A prática dialógica tem resistido obstinadamente à manualização até recentemente (9), e sua literatura contém poucos estudos de caso desenvolvidos. Os recrutas de Nova York eram incapazes de buscar orientação de comunidades de prática estabelecidas (6), então a prática dialógica tinha que ser aprendida experiencialmente, por meio de um regime exigente de exercícios encenados e dramatizações. A integração entre pares complicou ainda mais o treinamento, mas foi facilitada por um bem desenvolvido regime de treinamento de Apoio Intencional de Pares e apostila. O resultado foi uma série de aprendizagens improvisadas prolongadas, cada uma com duração de 18 meses. A frequência irregular (especialmente após as visitas domiciliares e o trabalho temporário iniciado) e a rotatividade de pessoal resultaram em competências variáveis ​​entre as equipes e funcionários temporários. A supervisão acrescentou seus próprios desafios, nenhum conjunto de instrutores estava disponível para consulta presencial entre as sessões de treinamento, e a equipe recorria às sessões do Skype, muitas vezes encontrando desafios técnicos.

Colaboradores descomprometidos.

Apesar de seus endossos oficiais, as agências patrocinadoras e potenciais aliados da saúde mental não estavam entusiasmados com as novas culturas de prática tomando forma, saudando-as com suspeita e quase garantindo o fim do programa. As agências, sem dúvida, foram pegas de surpresa pela magnitude das mudanças que o planejamento democratizado do tratamento introduziu em rotinas antes familiares. Trabalho preparatório insuficiente foi realizado para informá-los com antecedência ou para familiarizar o pessoal com novas abordagens, uma vez implementadas. Ainda assim, nossa opinião ponderada era que seu ceticismo refletia uma suspeita mais geral de compromissos de tratamento de longo prazo em uma era de tratamento gerenciado. Apesar da disposição regulatória explícita, a agência patrocinadora das equipes de pára-quedas visitantes não conseguiu converter o apoio financeiro em faturamento programático sob um programa Medicaid “redesenhado”, e eles reverteram para equipes móveis de crise. (Os centros de descanso fizeram a troca e ainda estão em operação.)

Meios de subsistência precários.

Pára-quedas era um teste experimental, suscetível aos riscos usuais de ser ignorado, ressentido, ativamente oposto, secretamente sabotado e prejudicado por exigências concorrentes e restrições estruturais mais amplas. A prática dialógica, por exemplo, pressupõe que existam garantias básicas para ancorar os meios de subsistência dos participantes nas redes sociais engajadas pelas equipes. Embora esses elementos possam ter estado presentes na Suécia, o pessoal de Nova York regularmente se esforçava para atender às necessidades materiais não atendidas (moradia adequada, treinamento profissional, tempo livre remunerado para participar de reuniões da rede, benefícios por invalidez, cobertura de seguro saúde) - preocupações que são gerenciadas por profissionais não clínicos agências em fortes estados de bem-estar. Esses determinantes sociais da saúde podem influenciar fortemente as chances de sucesso programático. Por exemplo, o contexto em nível de comunidade demonstrou moderar a eficácia das intervenções comportamentais em HIV (10).


Uma breve história: esforços universais de saúde nos EUA

A campanha por alguma forma de assistência médica universal financiada pelo governo se estende por quase um século nos Estados Unidos. Em várias ocasiões, os defensores acreditavam que estavam à beira do sucesso, mas a cada vez que enfrentavam a derrota. A evolução desses esforços e as razões de seu fracasso constituem uma lição intrigante de história, ideologia e caráter americanos.

Outros países desenvolvidos tiveram alguma forma de seguro social (que mais tarde evoluiu para o seguro nacional) por quase tanto tempo quanto os EUA vêm tentando obtê-lo. Alguns países europeus começaram com seguro de doença obrigatório, um dos primeiros sistemas, para trabalhadores começando na Alemanha em 1883, outros países incluindo Áustria, Hungria, Noruega, Grã-Bretanha, Rússia e Holanda seguiram todo o caminho até 1912. Outros países europeus, incluindo A Suécia em 1891, a Dinamarca em 1892, a França em 1910 e a Suíça em 1912 subsidiavam as sociedades de benefício mútuo que os trabalhadores formavam entre si. Portanto, por muito tempo, outros países tiveram alguma forma de assistência médica universal ou pelo menos o início dela. A principal razão para o surgimento desses programas na Europa foi a estabilização da renda e a proteção contra a perda de salários por motivo de doença, em vez do pagamento de despesas médicas, que ocorreram posteriormente. Os programas não eram universais para começar e foram originalmente concebidos como um meio de manter a renda e comprar a lealdade política dos trabalhadores.

Em um aparente paradoxo, os sistemas britânico e alemão foram desenvolvidos pelos governos mais conservadores no poder, especificamente como uma defesa para conter a expansão dos partidos socialistas e trabalhistas. Eles usaram o seguro contra o custo da doença como uma forma de “transformar a benevolência em poder”.

EUA por volta de 1883-1912, incluindo Reformers and the Progressive Era:

O que os EUA estavam fazendo durante este período do final de 1800 a 1912? O governo não tomou nenhuma medida para subsidiar fundos voluntários ou tornar o seguro-doença obrigatório; essencialmente, o governo federal deixou os assuntos para os estados e os estados os deixaram para programas privados e voluntários. Os Estados Unidos tinham alguns fundos voluntários que sustentavam seus membros em caso de doença ou morte, mas não havia programas legislativos ou públicos durante o final do século 19 ou início do século 20.

Na Era Progressista, que ocorreu no início do século 20, os reformadores estavam trabalhando para melhorar as condições sociais da classe trabalhadora. No entanto, ao contrário dos países europeus, não havia um apoio poderoso da classe trabalhadora para um amplo seguro social nos Estados Unidos. O apoio dos partidos trabalhistas e socialistas ao seguro saúde ou fundos de doença e programas de benefícios era muito mais fragmentado do que na Europa. Portanto, as primeiras propostas de seguro saúde nos Estados Unidos não entraram no debate político sob patrocínio anti-socialista como aconteceram na Europa.

Theodore Roosevelt 1901 - 1909

Durante a Era Progressiva, o presidente Theodore Roosevelt estava no poder e, embora apoiasse o seguro saúde porque acreditava que nenhum país poderia ser forte com pessoas doentes e pobres, a maior parte da iniciativa de reforma ocorreu fora do governo. Os sucessores de Roosevelt foram em sua maioria líderes conservadores, que adiaram por cerca de vinte anos o tipo de liderança presidencial que poderia ter envolvido o governo nacional de forma mais ampla na gestão do bem-estar social.

AALL Bill 1915

Em 1906, a Associação Americana de Legislação Trabalhista (AALL) finalmente liderou a campanha pelo seguro saúde. Eles eram um grupo progressista típico cujo mandato não era abolir o capitalismo, mas sim reformá-lo. Em 1912, eles criaram um comitê de bem-estar social que realizou sua primeira conferência nacional em 1913. Apesar de seu amplo mandato, o comitê decidiu se concentrar no seguro saúde, elaborando um projeto de lei modelo em 1915. Em poucas palavras, o projeto de lei limitava a cobertura ao classe trabalhadora e todos os outros que ganham menos de $ 1200 por ano, incluindo dependentes. Os serviços de médicos, enfermeiras e hospitais foram incluídos, assim como o auxílio-doença, auxílio-maternidade e um benefício por morte de cinquenta dólares para pagar as despesas do funeral. Esse benefício por morte se torna significativo mais tarde. Os custos deveriam ser divididos entre trabalhadores, empregadores e o estado.

Proposta AALL compatível com AMA

Em 1914, os reformadores procuraram envolver os médicos na formulação deste projeto de lei e a American Medical Association (AMA) realmente apoiou a proposta da AALL. Eles encontraram médicos proeminentes que não eram apenas simpáticos, mas também queriam apoiar e ajudar ativamente a garantir a legislação. Na verdade, alguns médicos que eram líderes da AMA escreveram ao secretário da AALL: “Seus planos estão tão alinhados com os nossos que queremos prestar toda a assistência possível”. Em 1916, o conselho da AMA aprovou um comitê para trabalhar com a AALL e, nesse ponto, a AMA e a AALL formaram uma frente unida em nome do seguro saúde. Os tempos mudaram definitivamente ao longo do caminho.
Em 1917, a AMA House of Delegates favoreceu o seguro de saúde obrigatório conforme proposto pela AALL, mas muitas sociedades médicas estaduais se opuseram a ele. Houve desacordo sobre o método de pagamento dos médicos e não demorou muito para que a liderança da AMA negasse que algum dia tivesse favorecido a medida.

AFL opôs-se à Proposta AALL

Enquanto isso, o presidente da Federação Americana do Trabalho denunciou repetidamente o seguro-saúde obrigatório como uma reforma paternalista desnecessária que criaria um sistema de supervisão estatal sobre a saúde das pessoas.Eles aparentemente temiam que um sistema de seguro com base no governo enfraquecesse os sindicatos ao usurpar seu papel no fornecimento de benefícios sociais. Sua preocupação central era manter a força sindical, o que era compreensível em um período antes que a negociação coletiva fosse legalmente sancionada.

A indústria de seguros privados se opôs à Proposta AALL

A indústria de seguros comerciais também se opôs aos esforços dos reformadores no início do século 20. Havia grande medo entre a classe trabalhadora do que eles chamavam de "enterro de indigente", então a espinha dorsal do negócio de seguros eram as apólices para famílias da classe trabalhadora que pagavam benefícios por morte e cobriam despesas funerárias. Mas, como os planos de saúde reformadores também cobriam as despesas do funeral, houve um grande conflito. Os reformadores achavam que, ao cobrir os benefícios por morte, poderiam financiar grande parte dos custos do seguro saúde com o dinheiro desperdiçado pelas apólices de seguro comerciais, que precisavam de um exército de agentes de seguros para comercializar e cobrar essas apólices. Mas, uma vez que isso teria puxado o tapete da indústria multimilionária de seguro de vida comercial, eles se opuseram à proposta nacional de seguro saúde.

Primeira Guerra Mundial e febre anti-alemã

Em 1917, os EUA entraram na Primeira Guerra Mundial e a febre anti-alemã aumentou. Os artigos encomendados pelo governo denunciando o “seguro socialista alemão” e oponentes do seguro saúde o consideraram uma “ameaça prussiana” inconsistente com os valores americanos. Outros esforços durante este tempo na Califórnia, nomeadamente a Comissão de Seguro Social da Califórnia, recomendou seguro saúde, propôs legislação de habilitação i
n 1917 e, em seguida, realizou um referendo. Nova York, Ohio, Pensilvânia e Illinois também realizaram alguns esforços voltados para o seguro saúde. Mas no Pânico Vermelho, imediatamente após a guerra, quando o governo tentou extirpar os últimos vestígios de radicalismo, os oponentes do seguro-saúde obrigatório o associaram ao bolchevismo e o enterraram em uma avalanche de retórica anticomunista. Isso marcou o fim do debate nacional obrigatório sobre saúde até a década de 1930.

Por que os progressistas falharam?

A oposição de médicos, trabalhadores, seguradoras e empresas contribuíram para que os progressistas não conseguissem obter o seguro-saúde nacional obrigatório. Além disso, a inclusão do benefício funeral foi um erro tático, uma vez que ameaçou a gigantesca estrutura do setor de seguros de vida comercial. A ingenuidade política por parte dos reformadores ao não lidar com a oposição do grupo de interesse, a ideologia, a experiência histórica e o contexto político geral desempenharam um papel fundamental na definição de como esses grupos identificaram e expressaram seus interesses.

Década de 1920

Houve alguma atividade na década de 1920 que mudou a natureza do debate quando ele despertou novamente na década de 1930. Na década de 1930, o foco mudou da estabilização da receita para o financiamento e a expansão do acesso a cuidados médicos. A essa altura, os custos médicos para os trabalhadores eram considerados um problema mais sério do que a perda de salário por doença. Por uma série de razões, os custos com saúde também começaram a subir durante a década de 1920, principalmente porque a classe média começou a usar os serviços hospitalares e os custos hospitalares começaram a aumentar. Os cuidados médicos, e especialmente hospitalares, eram agora um item maior nos orçamentos familiares do que as perdas salariais.

O CCMC

Em seguida, veio a Comissão sobre o Custo da Assistência Médica (CCMC). As preocupações com o custo e a distribuição de cuidados médicos levaram à formação deste grupo autocriada com financiamento privado. O comitê foi financiado por 8 organizações filantrópicas, incluindo as fundações Rockefeller, Millbank e Rosenwald. Eles se encontraram pela primeira vez em 1926 e deixaram de se reunir em 1932. O CCMC era composto por cinquenta economistas, médicos, especialistas em saúde pública e grandes grupos de interesse. A pesquisa determinou que havia necessidade de mais cuidados médicos para todos, e eles publicaram essas descobertas em 26 volumes de pesquisa e 15 relatórios menores em um período de 5 anos. O CCMC recomendou que mais recursos nacionais fossem para cuidados médicos e considerou o seguro saúde voluntário, não obrigatório, como um meio de cobrir esses custos. A maioria dos membros do CCMC se opôs ao seguro saúde obrigatório, mas não houve consenso sobre este ponto dentro do comitê. A AMA tratou seu relatório como um documento radical que defende a medicina socializada, e o editor severo e conservador do JAMA o chamou de "um incitamento à revolução".

Primeira tentativa de FDR - falha em incluir no Projeto de Previdência Social de 1935: Em seguida veio Franklin D. Roosevelt (FDR), cujo mandato (1933-1945) pode ser caracterizado pela Segunda Guerra Mundial, a Grande Depressão e o New Deal, incluindo a Lei da Previdência Social. Poderíamos ter pensado que a Grande Depressão criaria as condições perfeitas para a aprovação do seguro-saúde obrigatório nos Estados Unidos, mas com milhões de desempregados, o seguro-desemprego teve prioridade, seguido dos benefícios para a velhice. O Comitê de Segurança Econômica de FDR, o CES, temia que a inclusão do seguro saúde em seu projeto, que foi contestado pela AMA, ameaçasse a aprovação de toda a legislação da Previdência Social. Portanto, foi excluído.

A segunda tentativa de FDR - Wagner Bill, National Health Act de 1939: Mas houve mais um impulso para o seguro saúde nacional durante a administração de FDR: The National Health Act de Wagner de 1939. Embora nunca tenha recebido o apoio total de FDR, o proposta surgiu de seu Comitê Tático de Assistência Médica, estabelecido em 1937. Os elementos essenciais dos relatórios do comitê técnico foram incorporados ao projeto do senador Wagner, a Lei Nacional de Saúde de 1939, que deu apoio geral a um programa nacional de saúde a ser financiado por subvenções federais a estados e administradas por estados e localidades. No entanto, a eleição de 1938 trouxe um ressurgimento conservador e quaisquer outras inovações na política social foram extremamente difíceis. A maior parte da legislação de política social precede 1938. Assim como a campanha AALL enfrentou as forças em declínio do progressismo e, em seguida, a Primeira Guerra Mundial, o movimento pelo seguro nacional de saúde na década de 1930 se deparou com o declínio do New Deal e da Segunda Guerra Mundial.

Henry Sigerist

Nessa época, Henry Sigerist estava nos Estados Unidos. Ele foi um historiador médico muito influente na Universidade Johns Hopkins, que desempenhou um papel importante na política médica durante as décadas de 1930 e 1940. Ele acreditava apaixonadamente em um programa nacional de saúde e seguro de saúde obrigatório. Vários dos alunos mais dedicados do Sigerist tornaram-se figuras-chave nas áreas de saúde pública, medicina comunitária e preventiva e organização de saúde. Muitos deles, incluindo Milton Romer e Milton Terris, foram fundamentais na formação da seção de assistência médica da American Public Health Association, que então serviu como um ponto de encontro nacional para aqueles comprometidos com a reforma do sistema de saúde.

Wagner-Murray-Dingell Bills: 1943 e em diante ao longo da década

O projeto de lei Wagner evoluiu e mudou de uma proposta de subsídios federais para uma proposta de seguro saúde nacional. Apresentado pela primeira vez em 1943, tornou-se o famoso Wagner-Murray-Dingell Bill. O projeto previa um seguro-saúde nacional obrigatório e um imposto sobre a folha de pagamento. Em 1944, o Comitê para a Saúde da Nação, (que surgiu do anterior Comitê da Carta da Previdência Social), era um grupo de representantes do trabalho organizado, fazendeiros progressistas e médicos liberais que eram o principal grupo de lobby para os Wagner-Murray- Dingell Bill. Membros proeminentes do comitê incluíram os senadores Murray e Dingell, o chefe do Physician’s Forum, e Henry Sigerist. A oposição a este projeto de lei foi enorme e os antagonistas lançaram um ataque de isca vermelha mordaz ao comitê, dizendo que um de seus principais analistas de política, I.S. Falk era um canal entre a Organização Internacional do Trabalho (OIT) na Suíça e o governo dos Estados Unidos. A OIT foi criticada como "uma incrível máquina política voltada para a dominação mundial". Eles foram tão longe que sugeriram que o conselho da Previdência Social dos Estados Unidos funcionasse como uma subsidiária da OIT. Embora o projeto de lei Wagner-Murray-Dingell tenha gerado extensos debates nacionais, com a oposição intensificada, o projeto de lei nunca foi aprovado pelo Congresso, apesar de sua reintrodução a cada sessão por 14 anos! Se tivesse sido aprovado, a lei teria estabelecido um seguro-saúde nacional obrigatório financiado por impostos sobre a folha de pagamento.

Apoio de Truman

Após a morte de FDR, Truman tornou-se presidente (1945-1953), e seu mandato é caracterizado pela Guerra Fria e pelo comunismo. A questão da saúde finalmente passou para a arena central da política nacional e recebeu o apoio sem reservas de um presidente americano. Embora tenha servido durante alguns dos ataques anticomunistas mais violentos e nos primeiros anos da Guerra Fria, Truman apoiou totalmente o seguro saúde nacional. Mas a oposição adquiriu nova força. O seguro de saúde obrigatório tornou-se emaranhado na Guerra Fria e seus oponentes foram capazes de tornar a "medicina socializada" um símbolo
processar na crescente cruzada contra a influência comunista na América.

O plano de Truman para seguro de saúde nacional em 1945 era diferente do plano de FDR em 1938 porque Truman estava fortemente comprometido com um único plano de seguro de saúde abrangente e universal. Enquanto o programa de FDR de 1938 tinha uma proposta separada para o atendimento médico dos necessitados, foi Truman quem propôs um único sistema igualitário que incluía todas as classes da sociedade, não apenas a classe trabalhadora. Ele enfatizou que não se tratava de "medicina socializada". Ele também retirou o benefício funeral que contribuiu para a derrota do seguro nacional na Era Progressiva. O Congresso teve reações mistas à proposta de Truman. O presidente do Comitê da Câmara era um conservador anti-sindical e se recusou a realizar audiências. O senador republicano Taft declarou: “Eu considero isso socialismo. É, em minha opinião, a medida mais socialista que este Congresso já teve antes. ” Taft sugeriu que o seguro saúde obrigatório, como a Lei de Desemprego Pleno, saiu direto da constituição soviética e saiu das audiências. A AMA, a American Hospital Association, a American Bar Association e a maior parte da imprensa nacional não tinham sentimentos contraditórios de que odiavam o plano. A AMA afirmou que tornaria os médicos escravos, embora Truman enfatizasse que os médicos poderiam escolher seu método de pagamento.

Em 1946, os republicanos assumiram o controle do Congresso e não tinham interesse em promulgar o seguro-saúde nacional. Eles acusaram isso de fazer parte de um grande esquema socialista. Truman respondeu concentrando ainda mais atenção em um projeto de lei nacional de saúde nas eleições de 1948. Após a vitória surpresa de Truman em 1948, a AMA pensou que o Armagedom havia chegado. Eles avaliaram seus membros em US $ 25 a mais para resistir ao seguro nacional de saúde e, em 1945, gastaram US $ 1,5 milhão em esforços de lobby que, na época, eram os esforços de lobby mais caros da história americana. Eles tinham um panfleto que dizia: “A medicina socializada levaria à socialização de outras fases da vida? Lenin pensava assim. Ele declarou que a medicina socializada é a pedra angular do arco do estado socialista. ” A AMA e seus apoiadores foram novamente muito bem-sucedidos em vincular o socialismo ao seguro nacional de saúde e, com o aumento do sentimento anticomunista no final dos anos 1940 e o início da Guerra da Coréia, o seguro nacional de saúde tornou-se totalmente improvável. O plano de Truman morreu em um comitê do Congresso. Compromissos foram propostos, mas nenhum foi bem-sucedido. Em vez de um único sistema de seguro saúde para toda a população, os Estados Unidos teriam um sistema de seguro privado para aqueles que pudessem pagar e serviços de bem-estar público para os pobres. Desanimados por mais uma derrota, os defensores do seguro saúde agora se voltaram para uma proposta mais modesta que esperavam que o país adotasse: seguro hospitalar para idosos e o início do Medicare.

Após a Segunda Guerra Mundial, outros sistemas de seguro privado se expandiram e forneceram proteção suficiente para grupos que tinham influência na América para evitar qualquer grande agitação pelo seguro nacional de saúde na década de 1950 e início de 1960. Benefícios de saúde negociados pelo sindicato também serviram para proteger os trabalhadores do impacto dos custos de saúde e minou o movimento por um programa governamental.

Por que esses esforços para o seguro saúde nacional universal falharam novamente?

Pelas mesmas razões, eles falharam antes: influência do grupo de interesse (palavras em código para classe), diferenças ideológicas, anticomunismo, anti-socialismo, fragmentação das políticas públicas, o caráter empreendedor da medicina americana, uma tradição do voluntarismo americano, removendo a classe média, da coalizão de defensores da mudança por meio da alternativa dos planos de seguro privado da Cruz Azul, e a associação dos programas públicos com a caridade, a dependência, o fracasso pessoal e as esmolas de anos passados.

Nos anos seguintes, não aconteceu muita coisa em termos de iniciativas nacionais de seguro saúde. A nação se concentrou mais nos sindicatos como um veículo para seguro saúde, o Hill-Burton Act de 1946 relacionado à expansão de hospitais, pesquisas médicas e vacinas, a criação de institutos nacionais de saúde e avanços na psiquiatria.

Johnson e Medicare / caid

Finalmente, o congressista de Rhode Island, Aime Forand, apresentou uma nova proposta em 1958 para cobrir despesas hospitalares para idosos que recebem seguro social. Previsivelmente, a AMA empreendeu uma campanha massiva para retratar um plano de seguro do governo como uma ameaça à relação médico-paciente. Mas, ao se concentrar nos idosos, os termos do debate começaram a mudar pela primeira vez. Houve grande apoio popular dos idosos e as pressões assumiram as proporções de uma cruzada. Em toda a história da campanha nacional de seguro saúde, esta foi a primeira vez que uma onda de apoio popular forçou uma questão para a agenda nacional. A AMA reagiu apresentando um “plano de assistência aos idosos”, que era um seguro voluntário com benefícios mais amplos e serviços médicos. Em resposta, o governo expandiu sua proposta de legislação para cobrir serviços médicos, e o que resultou disso foram o Medicare e o Medicaid. Os compromissos políticos e concessões privadas necessários aos médicos (reembolso de suas taxas habituais, razoáveis ​​e vigentes), aos hospitais (custo mais reembolso) e aos republicanos criaram um plano de três partes, incluindo a proposta democrática para saúde integral seguro (“Parte A”), o programa republicano revisado de seguro médico voluntário subsidiado pelo governo (“Parte B”) e Medicaid. Finalmente, em 1965, Johnson o sancionou como parte de sua Legislação da Grande Sociedade, encerrando 20 anos de debate no Congresso.

O que a história nos ensina? A que o movimento está reagindo?

  1. Henry Sigerist refletiu em seu próprio diário em 1943 que "queria usar a história para resolver os problemas da medicina moderna". Acho que esta é, talvez, a lição mais importante. Condenando sua própria ingenuidade, Hillary Clinton reconheceu em 1994 que “Não apreciei o quão sofisticada a oposição seria ao transmitir mensagens que eram efetivamente políticas, embora substantivamente erradas”. Talvez Hillary devesse ter tido essa aula de história primeiro.
  2. Os representantes institucionais da sociedade nem sempre representam aqueles que afirmam representar, assim como a AMA não representa todos os médicos. Essa falta de representação representa uma oportunidade para atrair mais pessoas para a causa. A AMA sempre desempenhou um papel de oposição e seria prudente construir uma alternativa à AMA para os 60% dos médicos não associados.
  3. Só porque o presidente Bill Clinton falhou não significa que acabou. Já houve períodos de aquiescência neste debate antes. Aqueles que se opõem não podem matar este movimento. As aberturas ocorrerão novamente. Todos nós precisamos estar atentos para essas aberturas e também precisamos criar aberturas onde vemos oportunidades. Por exemplo, o foco nos custos dos cuidados de saúde na década de 1980 apresentou uma divisão na classe dominante e o debate mudou para o centro novamente. Como disse o grande hóquei Wayne Gretzky: “O sucesso não é uma questão de patinar até onde o disco está, é uma questão de patinar até onde o disco estará.”
  4. Quer queiramos ou não, teremos que lidar com a persistência da visão estreita da política da classe média. Vincente Navarro diz que a opinião majoritária do seguro nacional de saúde tem tudo a ver com repressão e coerção por parte da classe dominante corporativa capitalista. Ele argumenta que o conflito e as lutas que continuamente ocorrem em torno da questão da saúde se desdobram dentro dos parâmetros de classe e que a coerção e
    a repressão são forças que determinam a política. Acho que quando falamos sobre grupos de interesse neste país, é realmente um código para a aula.
  5. A isca vermelha é uma pista falsa e tem sido usada ao longo da história para evocar medo e pode continuar a ser usada nestes tempos pós-Guerra Fria por aqueles que desejam inflamar este debate.
  6. As iniciativas de base contribuíram em parte para a aprovação do Medicare e podem funcionar novamente. Ted Marmor diz que “os grupos de pressão que podem prevalecer na política silenciosa são muito mais fracos em contextos de atenção de massa - como a AMA lamentavelmente aprendeu durante a batalha do Medicare”. Marmor oferece as seguintes lições do passado: “O seguro saúde obrigatório, sejam quais forem os detalhes, é uma questão ideológica controversa que envolve enormes riscos financeiros e profissionais. Essa legislação não surge discretamente ou com amplo apoio partidário. O sucesso legislativo requer uma liderança presidencial ativa, o comprometimento do capital político de um governo e o exercício de todas as formas de persuasão e torção ”.
  7. Uma lição canadense - o movimento em direção ao atendimento universal de saúde no Canadá começou em 1916 (dependendo de quando você começar a contar) e levou até 1962 para a passagem de hospitais e médicos em uma única província. Demorou mais uma década para o resto do país entender. Isso é cerca de 50 anos juntos. Não é como se sentássemos para tomar um chá da tarde com bolinhos e disséssemos por favor, passe a conta do plano de saúde para que possamos assiná-la e continuar o dia. Lutamos, ameaçamos, os médicos entraram em greve, recusaram pacientes, as pessoas fizeram comícios e assinaram petições a favor e contra, queimamos efígies de líderes do governo, assobiaram, zombaram e vaiaram os médicos ou o premier, dependendo de quem eram sobre. Em suma, não éramos os canadenses amáveis ​​estereotipados e educados. Embora tenha havido muita resistência, agora você pode tirar o Natal mais facilmente do que os cuidados de saúde, apesar da retórica de que você pode ouvir o contrário.
  8. Finalmente, sempre há esperança de flexibilidade e mudança. Ao pesquisar esta palestra, examinei vários documentos históricos e uma das minhas citações favoritas que fala sobre esperança e mudança veio de uma edição de 1939 da Times Magazine com Henry Sigerist na capa.O artigo dizia sobre Sigerist: “Os alunos gostam de suas aulas animadas, pois Sigerist não se importa em expor sua concepção dinâmica da história da medicina em discussões corpo-a-corpo. Certa vez, um aluno discordou dele e, quando o Dr. Sigerist pediu-lhe para citar sua autoridade, o aluno gritou: "Você mesmo disse isso!" "Quando?" perguntou o Dr. Sigerist. “Há três anos”, respondeu o aluno. “Ah”, disse o Dr. Sigerist, “três anos é muito tempo. Eu mudei de ideia desde então. ” Acho que, para mim, isso se refere às mudanças nas marés de opinião e que tudo está em fluxo e aberto à renegociação.

Reconhecimentos:

Agradecimentos especiais aos historiadores médicos e colegas da PNHP, Corinne Sutter-Brown e Ted Brown, pelas informações básicas, análise crítica e edição.

Referências:

Muito desta palestra foi parafraseada / anotada diretamente das fontes abaixo, em particular a obra de Paul Starr:


Discurso sobre Apoio ao Medicare 20 de maio de 1962 em Nova York - História

Medicare é o programa federal de seguro saúde criado em 1965 para pessoas com 65 anos ou mais, independentemente de renda, histórico médico ou estado de saúde. O programa foi expandido em 1972 para cobrir certas pessoas com menos de 65 anos de idade com deficiência de longa duração. Hoje, o Medicare desempenha um papel fundamental no fornecimento de saúde e segurança financeira para 60 milhões de idosos e jovens com deficiência. O programa ajuda a pagar muitos serviços de assistência médica, incluindo hospitalizações, visitas ao médico, medicamentos prescritos, serviços preventivos, enfermaria especializada, assistência médica domiciliar e cuidados paliativos. Em 2017, os gastos com o Medicare representaram 15% do total dos gastos federais e 20% do total dos gastos nacionais com saúde.

A maioria das pessoas com 65 anos ou mais tem direito ao Medicare Parte A se eles ou seus cônjuges forem elegíveis para pagamentos da Previdência Social e não precisam pagar um prêmio pela Parte A se pagaram impostos sobre os salários por 10 anos ou mais. Pessoas com menos de 65 anos que recebem pagamentos de Seguro de Incapacidade da Previdência Social (SSDI) geralmente se tornam elegíveis para o Medicare após um período de espera de dois anos, enquanto aqueles com diagnóstico de doença renal em estágio terminal (ESRD) e esclerose lateral amiotrófica (ELA) tornam-se elegíveis para o Medicare sem período de espera.

Características das pessoas que tomam o Medicare

Muitas pessoas que usam o Medicare vivem com problemas de saúde, incluindo várias condições crônicas e limitações em suas atividades da vida diária, e muitos beneficiários vivem com uma renda modesta. Em 2016, quase um terço (32%) tinha um comprometimento funcional, um quarto (25%) relatou estar com saúde regular ou ruim e mais de um em cinco (22%) tinha cinco ou mais doenças crônicas, (Figura 1). Mais de um em cada sete beneficiários (15%) tinha menos de 65 anos e vivia com uma deficiência de longa duração, e 12% tinha 85 anos ou mais. Quase dois milhões de beneficiários (3%) viviam em uma instituição de longa permanência. Em 2016, metade de todas as pessoas no Medicare tinham renda abaixo de $ 26.200 por pessoa e economia abaixo de $ 74.450.

Figura 1: Características da população do Medicare

O que o Medicare cobre

O Medicare cobre muitos serviços de saúde, incluindo internação e atendimento hospitalar ambulatorial, serviços médicos e medicamentos prescritos (Figura 2). Os benefícios do Medicare são organizados e pagos de diferentes maneiras:

Figura 2: Pagamentos de benefícios do Medicare por tipo de serviço em 2017

  • Parte A cobre internações em hospitais, internações em instalações de enfermagem qualificadas (SNF), algumas visitas domiciliares de saúde e cuidados paliativos. Os benefícios da Parte A estão sujeitos a uma franquia ($ 1.364 por período de benefício em 2019). A Parte A também requer cosseguro para internação prolongada em hospitais e estadias SNF.
  • Parte B cobre consultas médicas, serviços ambulatoriais, serviços preventivos e algumas visitas domiciliares de saúde. Muitos benefícios da Parte B estão sujeitos a uma franquia ($ 185 em 2019) e, normalmente, cosseguro de 20%. Nenhum cosseguro ou franquia é cobrado por uma visita anual de bem-estar ou por serviços preventivos classificados como ‘A’ ou ‘B’ pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, como mamografia ou exames de câncer de próstata.
  • Parte C refere-se ao programa Medicare Advantage, por meio do qual os beneficiários podem se inscrever em um plano de saúde privado, como uma organização de manutenção de saúde (HMO) ou organização de provedor preferencial (PPO), e receber todos os benefícios da Parte A e Parte B cobertos pelo Medicare e, normalmente, também Benefícios da Parte D. A inscrição nos planos Medicare Advantage cresceu ao longo do tempo, com mais de 20 milhões de beneficiários inscritos no Medicare Advantage em 2018, ou 34 por cento de todos os beneficiários do Medicare (Figura 3).

Figura 3: Inscrição total no plano de saúde privado do Medicare, 1999-2018

  • Parte D cobre medicamentos prescritos para pacientes ambulatoriais por meio de planos privados celebrados com o Medicare, incluindo planos independentes de medicamentos prescritos (PDPs) e planos Medicare Advantage com cobertura de medicamentos prescritos (MA-PDs). Em 2019, os beneficiários têm a opção de escolher entre 27 PDPs e 21 MA-PDs, em média. O benefício da Parte D ajuda a pagar os custos dos medicamentos dos inscritos e # 8217 e oferece cobertura para custos de medicamentos muito altos. Assistência financeira adicional está disponível para beneficiários com baixa renda e bens modestos. Os inscritos pagam prêmios mensais e compartilham os custos das prescrições, com custos variando de acordo com o plano. A inscrição na Parte D é voluntária em 2018, 43 milhões de pessoas no Medicare foram inscritas em um PDP ou MA-PD. Desse total, cerca de um em cada quatro recebe subsídios para baixa renda.

Lacunas de benefícios e cobertura suplementar

O Medicare oferece proteção contra os custos de muitos serviços de saúde, mas o Medicare tradicional tem franquias relativamente altas e requisitos de compartilhamento de custos e não impõe limites aos beneficiários & # 8217 gastos diretos com serviços cobertos pelas Partes A e B. Além disso, os tradicionais O Medicare não paga por alguns serviços que são importantes para idosos e pessoas com deficiência, incluindo serviços e apoios de longo prazo, serviços odontológicos, óculos e aparelhos auditivos. À luz das lacunas de benefícios do Medicare & # 8217s, requisitos de compartilhamento de custos e falta de um limite anual de gastos diretos, a maioria dos beneficiários cobertos pelo Medicare tradicional tem algum tipo de cobertura suplementar que ajuda a cobrir os custos dos beneficiários & # 8217 e preencher o lacunas de benefícios (Figura 4).

Figura 4: Distribuição de tipos de cobertura suplementar entre os beneficiários do Medicare tradicional em 2016

  • O seguro patrocinado pelo empregador fornecia cobertura de saúde aos aposentados para 3 em cada 10 (30%) dos beneficiários tradicionais do Medicare em 2016. Com o tempo, no entanto, espera-se que menos beneficiários tenham este tipo de cobertura, uma vez que a parcela de grandes empresas que oferecem benefícios de saúde aos aposentados seus funcionários caíram de 66 por cento em 1988 para 18 por cento em 2018., também chamado de seguro complementar do Medicare, fornecia cobertura suplementar para quase 3 em 10 (29%) beneficiários do Medicare tradicional em 2016. Essas apólices são vendidas por seguradoras privadas e cobrir total ou parcialmente os requisitos de compartilhamento de custos da Parte A e Parte B, incluindo franquias, copagamentos e cosseguro.
  • Medicaid, o programa estadual federal que oferece cobertura para pessoas de baixa renda, foi uma fonte de cobertura suplementar para mais de 1 em 5 (22%, ou 7,0 milhões) beneficiários tradicionais do Medicare com baixa renda e ativos modestos em 2016 (não incluindo 3,5 milhões de beneficiários inscritos no Medicare Advantage e no Medicaid). Esses beneficiários são conhecidos como beneficiários duplamente elegíveis porque são elegíveis tanto para o Medicare quanto para o Medicaid. A maioria dos beneficiários tradicionais do Medicare que recebem o Medicaid (5,3 milhões) recebem os benefícios completos do Medicaid, incluindo serviços e apoios de longo prazo, e o pagamento de seus prêmios do Medicare e divisão de custos. Outros 1,7 milhão de beneficiários não se qualificam para os benefícios completos do Medicaid, mas o Medicaid cobre seus prêmios do Medicare e / ou divisão de custos por meio dos Programas de Economia do Medicare.
  • Quase 1 em cada 5 (19% ou 6 milhões) de beneficiários do Medicare com o Medicare tradicional não tinha cobertura suplementar em 2016. Esses 6 milhões de beneficiários estão totalmente expostos aos requisitos de compartilhamento de custos do Medicare e não têm a proteção de um limite anual de gastos de bolso, ao contrário dos beneficiários inscritos no Medicare Advantage.
Medicare Advantage

Em 2018, um terço de todos os beneficiários estavam inscritos nos planos Medicare Advantage em vez do Medicare tradicional, alguns dos quais também têm cobertura de um ex-empregador / sindicato ou Medicaid. Os planos Medicare Advantage são obrigados a limitar os gastos diretos dos beneficiários com serviços dentro da rede cobertos pelo Medicare Partes A e B a não mais que $ 6.700, e também podem cobrir benefícios suplementares não cobertos pelo Medicare, como óculos, serviços odontológicos e aparelhos auditivos.

Beneficiários do Medicare e gastos diretos com saúde do bolso nº 8217

Em 2016, os beneficiários do Medicare tradicional e inscritos na Parte A e na Parte B gastaram $ 5.806 de seus próprios bolsos para gastos com saúde, em média (Figura 5). Quase metade (45%) dos beneficiários & # 8217 os gastos totais médios foram para prêmios do Medicare e outros tipos de seguro suplementar, e 55% foram para serviços médicos e de cuidados de longo prazo.

Figura 5: Gastos médios do bolso em serviços e prêmios por beneficiários do Medicare tradicional em 2016

Entre os diferentes tipos de serviços, o gasto médio per capita foi mais alto para serviços de instalações de cuidados de longo prazo, seguido por provedores e suprimentos médicos, medicamentos prescritos e serviços odontológicos. O gasto direto aumenta com a idade entre os beneficiários com 65 anos ou mais e é maior para as mulheres do que para os homens. Não surpreendentemente, os beneficiários do Medicare com pior estado de saúde auto-relatado gastam mais do que aqueles que se auto-avaliam com melhor saúde.

Gastos com Medicare agora e no futuro

Em 2017, os pagamentos de benefícios do Medicare totalizaram $ 688 bilhões, 21 por cento foram para serviços de internação hospitalar, 14 por cento para medicamentos prescritos para pacientes ambulatoriais e 10 por cento para serviços médicos 30 por cento foram para pagamentos aos planos Medicare Advantage para serviços cobertos pela Parte A e Parte B (veja a Figura 2).

Os gastos com o Medicare são afetados por vários fatores, incluindo o número de beneficiários, como os cuidados são prestados, o uso de serviços (incluindo medicamentos prescritos) e os preços dos cuidados de saúde. Tanto no agregado quanto em uma base per capita, o crescimento dos gastos com o Medicare diminuiu nos últimos anos, mas espera-se que cresça a uma taxa mais rápida na próxima década do que desde 2010 (Figura 6). Olhando para o futuro, os gastos do Medicare (líquidos de receitas de prêmios e outras receitas de compensação) devem crescer de US $ 583 bilhões em 2018 para US $ 1.260 bilhões em 2028. Envelhecimento da população, crescimento no número de matrículas no Medicare devido ao baby boom gerando atingir a idade de elegibilidade e os aumentos nos custos de saúde per capita estão levando a um aumento nos gastos gerais com o Medicare.

Figura 6: Taxas de crescimento anual médias reais e projetadas em gastos com Medicare e seguro saúde privado, 1990-2027

O aumento dos custos de medicamentos prescritos é uma preocupação especial em relação aos gastos do Medicare. A taxa média de crescimento anual em custos por beneficiário para o benefício de medicamentos prescritos Parte D é projetada para ser maior na próxima década (4,6%) do que entre 2010 e 2017 (2,2%) (Figura 7). Isso se deve em parte aos custos mais altos projetados do programa da Parte D associados a medicamentos especiais caros.

Figura 7: Crescimento anual médio real e projetado no Medicare Parte D por gastos do inscrito

Como o Medicare é Financiado

O Medicare é financiado por receitas gerais (41% em 2017), contribuições de impostos sobre salários (37%), prêmios de beneficiários (14%) e outras fontes (Figura 8).

Figura 8: Fontes de receita do Medicare em 2017

  • Parte A é financiado principalmente por um imposto sobre a folha de pagamento de 2,9% sobre os rendimentos pagos por empregadores e empregados (1,45% cada) depositados no Hospital Insurance Trust Fund. Os contribuintes de maior renda (renda superior a $ 200.000 / pessoa e $ 250.000 / casal) pagam um imposto sobre a folha de pagamento do Medicare mais alto (2,35%). Projeta-se que o Fundo Fiduciário da Parte A seja solvente até 2026.
  • Parte B é financiado por receitas gerais e prêmios de beneficiários, o prêmio padrão é de $ 135,50 por mês em 2019. O Medicaid paga os prêmios da Parte B em nome dos beneficiários que se qualificam para o Medicaid com base em baixa renda e ativos. Beneficiários com renda superior a $ 85.000 para indivíduos ou $ 170.000 para casais que entram com pedido em conjunto pagam um prêmio mensal da Parte B mais alto relacionado à renda, variando de 35% a 85% dos custos do programa da Parte B, ou $ 189,60 a $ 460,50 por pessoa por mês em 2019 .
  • Parte C, o programa Medicare Advantage, não é financiado separadamente. Os planos Medicare Advantage fornecem benefícios cobertos pela Parte A, Parte B e (normalmente) Parte D, e esses benefícios são financiados principalmente por impostos sobre a folha de pagamento, receitas gerais e prêmios. Os inscritos no Medicare Advantage geralmente pagam o prêmio mensal da Parte B e muitos também pagam um prêmio adicional diretamente ao seu plano. O prêmio médio mensal para planos de medicamentos Medicare Advantage em 2018 era de US $ 34 por mês.
  • Parte D é financiado por receitas gerais, prêmios de beneficiários e pagamentos estaduais. O prêmio PDP médio para 2018 foi de US $ 41 por mês. Os inscritos na Parte D com rendas mais altas pagam uma sobretaxa de prêmio relacionada à renda, com os mesmos limites de renda usados ​​para a Parte B. Em 2019, as sobretaxas de prêmio variam de $ 12,40 a $ 77,40 por mês para beneficiários de renda mais alta.

Reforma do sistema de entrega e pagamento do Medicare

Os legisladores, provedores de saúde, seguradoras e pesquisadores continuam a debater a melhor forma de introduzir reformas do sistema de pagamento e entrega no sistema de saúde para lidar com o aumento dos custos, qualidade do atendimento e gastos ineficientes. O Medicare assumiu a liderança no teste de uma variedade de novos modelos que incluem incentivos financeiros para provedores, como médicos e hospitais, para trabalharem juntos para reduzir gastos e melhorar o atendimento aos pacientes no Medicare tradicional. As metas desses incentivos financeiros geralmente vinculam uma parte dos pagamentos do Medicare por serviços ao "valor", conforme determinado pelo desempenho dos provedores em gastos e metas de qualidade.

As Organizações de Assistência Responsável (ACOs) são um exemplo de um modelo de reforma do sistema de entrega que está sendo testado no Medicare. Com mais de 10 milhões de beneficiários designados em 2018, os modelos ACO permitem que grupos de provedores aceitem a responsabilidade pelo cuidado geral dos beneficiários do Medicare e compartilhem as economias ou perdas financeiras, dependendo de seu desempenho no cumprimento das metas de gastos e qualidade do cuidado. Outros novos modelos incluem residências médicas, pagamentos agrupados (modelos que combinam pagamentos do Medicare a vários provedores em um único episódio, em vez de pagar por cada serviço separadamente) e iniciativas destinadas a reduzir as readmissões hospitalares.

Muitos desses modelos de pagamento do Medicare são gerenciados por meio do Centro de Inovação do Medicare e Medicaid (CMMI), que foi criado pelo Affordable Care Act (ACA). Esses modelos estão sendo avaliados para determinar seu efeito sobre os gastos do Medicare e a qualidade do atendimento prestado aos beneficiários. O Secretário de Saúde e Serviços Humanos (HHS) está autorizado a expandir ou estender modelos que demonstrem melhoria de qualidade sem aumento de gastos, ou redução de gastos sem redução de qualidade.

Olhando para o futuro

O Medicare enfrenta uma série de questões e desafios críticos, talvez nenhum maior do que fornecer cuidados de qualidade a preços acessíveis para uma população em envelhecimento, enquanto mantém o programa financeiramente seguro para as gerações futuras. Embora os gastos com o Medicare estejam em uma trajetória ascendente mais lenta agora do que nas décadas anteriores, as taxas de crescimento anual total e per capita parecem estar se distanciando de seus níveis historicamente baixos dos últimos anos. Os gastos com medicamentos prescritos do Medicare também são uma preocupação crescente, com os curadores do Medicare projetando uma taxa de crescimento per capita comparativamente mais alta para a Parte D nos próximos anos do que nos anos anteriores do programa devido aos custos mais elevados associados a medicamentos especiais caros.

Para enfrentar os desafios de financiamento de saúde colocados pelo envelhecimento da população, uma série de mudanças no Medicare foram propostas, incluindo a reestruturação dos benefícios do Medicare e a divisão de custos, aumentando a idade de elegibilidade do Medicare, mudando o Medicare de uma estrutura de benefícios definidos para um "apoio premium" sistema e permitindo que pessoas com menos de 65 anos comprem o Medicare. À medida que os legisladores consideram possíveis mudanças no Medicare, será importante avaliar o efeito potencial dessas mudanças nos gastos totais com saúde e no Medicare, bem como no acesso dos beneficiários a cuidados de qualidade e cobertura acessível e seu desembolso de saúde. custos de cuidados.


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